特种设备法定检验报检申请

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1、山东省特种设备检验研究院日照分院文件编号：RZTJ/JLG1701版次：2/3特种设备法定检验报检申请山东省特种设备检验研究院日照分院：编号：根据《特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备（详见附表）申请检验，请予安排。使用单位名称施工单位名称（定检不填）设备所在地联系人报告领取方式□自取□免费邮递（地址自填）联系人手机号设备类别/数量锅炉台；压力容器台；压力管道米；电梯台；起重台；厂车台；气瓶只以上及本申请附表信息由我单位填写，承诺填写内容真实、有效，且□该工程尚未施工；□确保上次检验有效期届满前或《特种设备安全监察指令书》限定的整改期限内具备检验条件。申报单位盖章（或签字）：年月日注

2、：1、监督检验报检时，若工程已开始施工，请先联系检验室对施工情况进行确认，经检验室确认符合检验条件后再申报检验。2、对已达到设计使用年限，或者未规定设计使用年限但使用超过20年的压力容器，请勿填报此表。3、本表格必须按照设备类别（锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、厂内机动车辆）和检验类别分别填写。4、检验类别分类说明：（1）监督检验分为安装、维修、改造、制造监检；（2）定期检验分为年度检验（仅罐车）、全面检验、内部检验、外部检验、水压试验、水（介）质检验、首次检验、定期检验等。5、报检设备超10台请登录http://www.rztjy.com下载并填写EXCEL格式的电子导入模板并

3、发送至rizhaotzsbbj@163.com邮箱中。任务接受部门责任人 下达日期接收人检验时间商定情况序号商定结果(商定的检验时间等)沟通方式(电话/现场等)联系时间检验室经办人备注检验情况汇总山东省特种设备检验研究院日照分院检验任务单第页共页山东省特种设备检验研究院日照分院文件编号：RZTJ/JLG1701版次：2/3特种设备法定检验报检申请附表编号：申报单位（盖章或经办人签字）：经办人：序号设备名称及型号使用登记证编号产品编号(新设备填写)设备注册代码检验类别上次检验有效日期设备参数123456789101112第页共页山东省特种设备检验研究院日照分院文件编号：RZTJ/JLG170

4、1版次：2/3设备参数栏，按照设备类别不同，分别填写以下参数：（a）锅炉：额定蒸发量(容量、受热面积)：t/h（MW、m2）；含附属管道：□否、□是米（安装监督检验填写）；运行时间：□﹤5万小时□5～10万小时□10～20万小时□﹥20万小时（电站锅炉定期填写）（b）固定式压力容器：类别：□I类□II类□III类□塔器□球罐□超高压容积（换热面积）：m3（m2）介质：保温：□带，□无超设计年限或20年：□是□否检验高度：□≤3米□＞3米□＞5米□＞7米（c）移动式压力容器（汽车罐车）:容积：m3焊缝尺寸：米（包括角焊缝等，全面检验填写）（d）气瓶：结构：□无缝□焊接□介质：容积：L;（e）

5、压力管道：①安装监督检验填报：管道级别：□GA□GB□GC1□GC2□GC3公称直径：Φ～Φmm长度：米介质：设计压力：Mpa敷设方式：□埋地□架空□套管架空高度：□≤3米□＞3米□＞5米□＞7米（架空管道填写）②制造监督检验填报：批号：吨数：长度：米③定期检验填报：详见明细表（包括管线号、管道级别、设计压力（MPa）、设计温度（℃）、工作压力（MPa）、工作温度（℃）、输送介质、管道材质、管道规格（mm）、管道长度（m）、起始位置、终点位置、保温形式/厚度、管件数量、焊口数量、敷设方式、操作高度等）（f）电梯：①垂直梯填写：电梯种类：□客梯□货梯□杂物电梯□液压客梯□液压货梯□液压杂物电

6、梯□特种电梯层/站：层限速器校验：□是□否使用环境：□粉尘□高温□普通②自动扶梯填写：提升高度：米使用区段长度：米公共交通型：□是□否使用环境：□粉尘□高温□普通(g)起重机械：类型：□防爆□非标□冶金起重量：吨跨度：米副杆：□有□无起重力矩：（非建筑工地塔式起重机械填写）高度：米（升降机填写）使用环境：□粉尘□高温□普通（h）场（厂）内专用机动车辆载重量：吨小型起重装置：□有□无第页共页山东省特种设备检验研究院日照分院文件编号：RZTJ/JLG1701版次：2/3第页共页