北京市科技新星申报人情况表

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1、编号：北京市科技新星计划申报表（2010年度）申报单位：____________________________申报人：____________________________项目名称：___________________________单位联系人：________________________联系人电话：北京市科学技术委员会二〇一〇年十月11Ⅰ.申报人情况表一、基本情况姓名性别出生年月民族身份证件身份证（）军官证（）证件号码政治面目行政职务技术职称学历毕业时间及院校学位所学专业现从事专业第一外语：第二外语：申报人电话申报人手机工作单位及部门组

2、织机构代码单位通讯地址邮编单位类别□企业□高校□科研机构□医疗机构□军队主管部门或企业所在园区企业规模（企业填写）□大型企业□中型企业□小型企业是否被认定为高新技术企业（企业填写）□是□否批准证号企业主导产品所属行业领域（企业填写）注：单位类别、企业规模：为单选，请在相应栏内打√。二、学习经历（从高中毕业以后）起止时间学校及院系所学专业学历、学位导师注：请附获得的最高学位证书复印件11三、工作经历起止时间工作单位及部门行政职务专业技术职务四、承担的科研项目（近三年内，承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况）项目名称起止时间下达任务单位经

3、费（万元）课题组排名五、出版专著、发表论文情况（近三年内以第一、第二作者发表的主要论文，被SCI、EI收录请在名称后标注）专著、论文名称出版社、刊物名称发表时间本人排名注：请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件，并标记出本人的姓名（均为A4纸）。六、获得专利情况获得专利名称专利类型专利号本人排名批准时间注：请附专利证书复印件（均为A4纸）11七、科研项目获奖情况获奖项目名称奖励名称奖励等级获奖时间本人排名注：请附获奖成果证书复印件（均为A4纸）八、获得荣誉情况荣誉名称取得时间授予单位注：请附荣誉证书复印件（均为A4纸）九、参加社会团体任职情况

4、社会团体名称任职起止时间职务十、参加国外进修、培训及国际交流情况进修、培训及国际学术交流的名称时间地点备注11十一、科研工作经历及业绩介绍（主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况，包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。）Ⅱ.申报人提高综合素质的措施及目标一、计划进行的各种学习、培训及国际合作交流（名称栏填写：自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等项目；内容栏填写：各项目的具体内容。）年度名称内容二、计划完成后，个人综合素质达到的预期目标（包括科研能力、管理能力、交流能力等方面）11Ⅲ.申报项目情况表一、申报课题基本情况1

5、.课题名称：2.课题起止时间：3.研究类别：基础研究□应用基础研究□应用研究□试验发展□4.所属研究技术领域（单选）：a.电子信息b.生物新医药c.新材料d.先进制造e.现代农业f.社会发展g.医疗卫生h.节能、环保i.其他（请注明）二、立项目的及意义（含与首都经济社会发展的关系）11三、相关的国内外研究最新趋势四、课题的主要研究内容11五、研究的实验方案及技术路线六、研究成果应用前景及预期的社会、经济效益七、己具备的工作基础和实验条件11八、课题计划进度及年度完成指标计划进度年度完成指标九、研究成果提供形式和验收指标成果形式：验收指标:11十、经

6、费来源及预算支出明细1.经费来源单位：万元经费来源金额使用计划2010年2011年2012年市科技经费自筹合计注：表中各栏数字为整数2.其中市科技经费预算支出明细单位：万元明细经费支出2010年2011年2012年小计金额一、设备费二、材料费三、测试化验加工费四、燃料动力费五、国际合作交流费六、差旅费七、会议费八、档案出版/文献信息传播/知识产权事务费九、劳务费十、咨询费十一、管理费十二、其他费用市科技经费合计注：预算支出明细不含自筹经费，填写整数。11仪器、设备购置费明细表单位：万元名称数量金额生产国别实施年度用途十一、导师及课题组的主要研究人员

7、1.导师情况姓名性别年龄工作单位职务职称现从事专业导师简介：2．课题组主要研究人员课题组主要成员性别年龄工作单位职称现从事专业11Ⅳ.其他需要说明的问题Ⅴ.单位推荐意见（对申报人综合素质、科研能力的评价；说明申报课题的应用价值；单位是否能够提供科研条件等）单位负责人签章：单位公章年月日11