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时间:2018-07-12
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1、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径(2010年版)一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.临床表现:(1)病史:一般均有外伤史,
2、临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态;(2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期;(3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,呕吐和躁动较常见,生命体征变化明显(Cushing’s反应);(4)脑疝症状:出现较快,尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状;(5)局灶症状:较多见,早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。2.辅助检查:(1)头颅CT扫
3、描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;(2)头颅X线平片:约90%的病例合并有颅骨骨折;(3)实验室检查:血常规。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明
4、确,选用骨瓣开颅血肿清创术:(1)临床有颅内压增高症状或局灶性症状;(2)幕上血肿>30ml,颞区血肿>20ml,幕下血肿>10ml;(3)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症;3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。4.对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。(四)标准住院日为≤14天。(五
5、)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。(六)术前准备(入院当天)。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规,血型;(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸部X线平片;(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情,建议选
6、择的检查项目:(1)颈部CT扫描、X线平片;(2)腹部B超,心肺功能评估。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。(八)手术日为入院当天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。2.手术方式:硬脑膜外血肿清除术。3.手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药物和激素。5.输血:根据手术失血情况决定。(九)术后住院恢复≤
7、13天。1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。3.术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药及激素。4.每2-3天手术切口换药一次。5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。(十)出院标准。1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能
8、短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。(十一)变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,
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