高新区（城市道路占用、挖掘许可）

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1、高新区(城市道路占用、挖掘许可)申报审批服务表申报单位：(盖章)负责人：(签名)编号：填表日期：年月日印制单位：海口国家高新区管理委员会以下信息由申报者填写申报单位信息申报单位名称申报单位地址负责人（法定代表人）联系电话身份证号码联系人联系电话身份证号码申报内容项目名称占用、挖掘道路名称占用、挖掘道路期限自年月日至年月日共天申报材料（符合的打√）共性必备材料其它必备材料○综保区城市道路占用、挖掘许可申报审批服务表开路口需○规划审批的交通分析图○简化的临时交通组织方案、交通标志、标牌安全设施示意图接下水道需○规划审批

2、的排水系统图需要说明的事项：○施工组织设计（主要包括施工图纸、施工组织计划、施工环境保护措施和占用位置、范围的示意图，在示意图上标明施工现场围蔽位置及尺寸）申请占用挖掘道路情况横断面组成部分长度（米）宽度（米）面积（平方米）机动车道非机动车道人行道绿化分隔带规划用地合计申请理由以下信息由相关部门填写申请及审核材料内容材料审核情况：有的打√、符合的打√、不符合的打×有是否符合1□综保区城市道路占用、挖掘许可申报审批服务表2□简化的临时交通组织方案、交通标志、标牌安全设施示意图3□施工组织设计（主要包括施工图纸、施工组

3、织计划、施工环境保护措施和占用位置、范围的示意图，在示意图上标明施工现场围蔽位置及尺寸）其它：1、申请理由：2、承诺：本单位（个人）已认真阅读了《海口市市政市容管理委员会占用和挖掘城市道路诚信管理制度》，现作出郑重承诺：一是在申请、施工、竣工阶段严格遵守有关管理规定，执行诚信管理制度；二是所提供的申报真实性、合法性、有效性的法律责任由本单位（个人）负责。经办人：法人代表（盖章）：申请及审批占用挖掘道路情况横断面组成部分长度（米）宽度（米）面积（平方米）机动车道非机动车道人行道绿化分隔带规划用地合计需缴纳的占用挖掘道

4、路费用（元）1、占道费2、挖掘修复费1机动车道3、修复保证金1机动车道2非机动车道2非机动车道3人行道3人行道4绿化分隔带4绿化分隔带5规划用地5规划用地合计合计申请期限自年月日至年月日共天审批期限自年月日至年月日共天审批信息经办人审核意见要求：□采用非开挖施工技术□保护现状管线及设施□负责施工安全和技术责任□分段施工（每段米）□及时清理施工现场，按原结构恢复路面□施工完毕，组织相关单位做好竣工验收□如城市建设需要，应无条件服从签名：日期：审批办领导意见签名：日期：交警支队意见签名：日期：市政市容委领导意见签名：日

5、期：发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领领证人联系电话身身份证号码范例：高新区(城市道路占用、挖掘许可)申报审批服务表申报单位：海口XX置业有限公司(盖章)负责人：李四(签名)编号：HZB-DLZY-2014001填表日期：2014年5月1日印制单位：海口国家高新区管理委员会以下信息由申报者填写申报单位信息申报单位名称海口XX置业有限公司申报单位地址国贸申报单位负责人（法定代表人）李四联系电话13700439308身份证号码460102199012152715联系人张三联系电话13700439309身份证号码4

6、60102199012152716申报内容项目名称海口xxxx外墙装饰工程占用、挖掘道路名称xxx路xxx号（xxxxxx侧以及x侧）占用、挖掘道路期限自2014年5月1日至2014年6月1日共31天申报材料（符合的打√）共性必备材料其它必备材料○综保区城市道路占用、挖掘许可申报审批服务表开路口需○规划审批的交通分析图接下水道需○规划审批的排水系统图○简化的临时交通组织方案、交通标志、标牌安全设施示意图需要说明的事项：○施工组织设计（主要包括施工图纸、施工组织计划、施工环境保护措施和占用位置、范围的示意图，在示意图

7、上标明施工现场围蔽位置及尺寸）申请占用挖掘道路情况横断面组成部分长度（米）宽度（米）面积（平方米）机动车道非机动车道48.64.5218.7人行道35.84.5161.1绿化分隔带规划用地合计申请理由xxxxxxx外场施工以下信息由相关部门填写申请及审核材料内容材料审核情况：有的打√、符合的打√、不符合的打×有是否符合1□综保区城市道路占用、挖掘许可申报审批服务表√√2□简化的临时交通组织方案、交通标志、标牌安全设施示意图√√3□施工组织设计（主要包括施工图纸、施工组织计划、施工环境保护措施和占用位置、范围的示意图

8、，在示意图上标明施工现场围蔽位置及尺寸）√√其它：1、申请理由：xxxxx外场施工2、承诺：本单位（个人）已认真阅读了《海口市市政市容管理委员会占用和挖掘城市道路诚信管理制度》，现作出郑重承诺：一是在申请、施工、竣工阶段严格遵守有关管理规定，执行诚信管理制度；二是所提供的申报真实性、合法性、有效性的法律责任由本单位（个人）负责。经办人：王五法人代表（盖章）：