国际航行船舶连续概要记录申请书

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1、国际航行船舶《连续概要记录》申请书海事局：（船舶）已在中华人民共和国登记注册（登记号码：初次登记号码：），船籍港：，IMO编号：，按照《国际航行船舶配备<连续概要记录>规定》，现申请首次□/变更后/□/毁损或灭失□/变更船旗登记（注销登记情况）□/签发《连续概要记录》文件，并提交相关材料，请予核准。船舶所有人□光船承租人□（适用于从境外租进船舶）申请人盖章：船舶管理人□（经所有人或经营人授权）年月日一、提交申请材料情况（一）首次申请□：1、中英文《表格1》及其电子文档□2、《符合证明》或《临时符合证明》及其复印件□3、《安全管理证书》或《临时安全管理证书》及其复印件□4、《国际船舶保安

2、证书》或《临时国际船舶保安证书》及其复印件□5、舶在前一船旗国持有的《连续概要记录》的全部副本其及因注销而签发的《连续概要记录》的正本及其复印件。（适用于从国外转入的船舶）□6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□（二）变更后申请□：1、中英文《表格2》（针对记载项目发生变化而制定的修正表格）副本□2、相关证明材料□3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□（三）补发（毁损或灭失）申请□：1、书面报告和具体说明□2、毁损或灭失的文件清单□3、相关的证明材料□4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□（四）变更船旗登记（注销登记情况

3、）□：1、中英文《表格2》（针对记载项目发生变化而制定的修正表格）副本□2、下一船旗国政府主管机关的邮寄地址（适用转移境外船舶）□3、相关的证明材料□4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□注：适用项在□里打“√”，不使用项在□里打“╳”。二、申请人联系方式申请人邮政编码及地址：联系部门/联络人：联系电话/传真：电子邮箱：三、有关说明：（一）适用范围1、自2004年7月1日起，所有中国籍国际航行客船和500总吨及以上的货船必须配备由船籍港船舶登记机关签发的《连续概要记录》。2、对于2004年7月1日以前建造的船舶，《连续概要记录》应至少提供该船自2004年7月1日起

4、的记录。3、2009年1月1日起，根据《经修正的〈1974年国际海上人命安全公约〉》修正案（MSC.194(80)号决议）和《保持连续概要记录（CSR）的格式和导则》修正案（MSC.198(80)号决议）的要求，将原《表格1》和《表格2》进行修订并启用。（二）保存1、船舶取得《连续概要记录》后应保持连续记录，所记载内容不得修改、删除或以任何方式擦除或涂改。2、船舶买卖、变更船旗、光船租赁或变更经营人时，《连续概要记录》应留船保存，并随时可供检查。表格1《连续概要记录》文件编号：（船名），IMO编号：日期格式为年/月/日信息1本文件适用起始日期：2船旗国：3在该国的船舶登记日期：4船名：

5、5船籍港：6船舶所有人：登记地址：7登记船东识别号：8光船承租人：登记地址：9《国际安全管理规则》所定义的公司名称：登记地址：开展安全管理活动的地址：10公司识别号：11船舶所入级的所有船级社的名称：12向经营该船的公司签发《符合证明》（或《临时符合证明》）的主管机关的名称：13向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称：14向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称：验证机构的名称（如不同）：15船舶在该国注销登记的日期：16备注：兹证明上述记录在各方面均为正确签发主管机关：签发地点和日期：授权官员签名：授权官员姓名：船舶于（日期）收到本文

6、件并附于《连续概要记录》中。签字：FORM1CONTINUOUSSYNOPSISRECORD(CSR)DOCUMENTNUMBER_______FORTHESHIPWITHIMONUMBER:IMO_________Datesshouldbeintheformatyyyy/mm/dd.Information1Thisdocumentappliesfrom(date):2FlagState:3DateofregistrationwiththeStateindicatedin2:4Nameofship:5Portofregistration:6Nameofcurrentregistere

7、downer(s):Registeredaddress(es):7RegisteredOwnerIdentificationNumber:8Ifapplicable,nameofcurrentregisteredbareboatcharterer(s):Registeredaddress(es):9NameofCompany(InternationalSafetyManagement):Registeredaddress(es):Address