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时间:2017-11-08
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1、毅宁基金奖学金申请表姓名性别出生年月民族学号学校陕西师范大学院部专业班级家庭住址邮编电子邮箱电话身份证号码中国银行卡号或存折号家庭基本情况家庭成员姓名年龄与本人关系工作(或学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭经济情况入学前户口□城镇□农村家庭人口总数人家庭年总收入元/年家庭经济情况说明:(申请奖学金的理由,可另外附页,须用A4纸)每年学杂费(元)家庭可提供费用∕月元∕月取得国家助学贷款∕年元∕年个人其他收入∕月元∕月院部意见班级意见:辅导员签字:年月日学生处意见负责人签字:年月日(学生处公章)院部意见:负责人签字:(院、部公章)年月日毅宁基金会代理人代理人
2、签字:毅宁基金会意见负责人签字:意见年月日年月日
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