12-2农药临时登记申请表(制剂)

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1、农药登记申请表12－2农药临时登记申请表APPLICATIONFORMFORTEMPORARYREGISTRATIONOFPESTICIDEINP.R.CHINA（适用于农药制剂）产品名称:申请者:中华人民共和国农业部农药检定所制BYINSTITUTEFORTHECONTROLOFAGROCHEMICALS，MINISTRYOFAGRICULTURE，P.R.CHINA填表说明1、本表适用于新农药、新制剂、相同产品等临时登记的申请。2、表中“申请者”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。3、本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、

2、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药通用名称（中文）是指GB4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告汇编》中的内容。4、“产品化学”中，其它成分名称及含量是指制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、安全剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。5、表内项目中，申请者在（）打“√”；没有提交资料的，可写“无”；如填写内容较多，可另附页。6、本表一律用墨水笔填写或打印。请勿使用圆珠笔填写。7、本申请表由农业部农药检

3、定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号邮政编码：100026联系电话：010－64194009传真：010－64194063网址：http://www.chinapesticide.gov.cn。（登记费通过银行汇款，开户行：北京市农行朝阳支行营业部，账号：040101040004655，收款单位：农业部农药检定所，用途：农药登记费。并将汇款票证复印件附于申请表后）填表前请详细阅读填表说明农药临时登记申请表（适用于农药制剂）申请者名称（公章）通信地址法人代表邮编联系电话传真产品名称农药类别()杀虫剂；()杀菌剂；()除草剂；()植物生长调节剂；()杀鼠剂；()其它：剂型含量

4、（总）登记类别()新农药()新制剂()相同产品()其它制剂中农药有效成分通用名称（中文）国际通用名称（英文）含量123登记作物、防治对象申请作物防治对象使用方法123境外申请者在我国的办事处或代理机构的名称（盖章）：联系地址：邮政编码：电话：传真：负责人姓名：电话：E-Mail：申请者法人代表签名：申请日期：一、产品化学1.化学名称1)2)2.结构式1)2)3.经验式1)2)4.相对分子质量1)2)5.组成（产品中含有的有效成分、增效剂、高渗剂、安全剂、助剂、杂质、填料等名称及含量）成分名称含量（%）有效成分6.原药含量及急性毒性等级：（原药来源证明材料，见页。）1）2）7.制剂技术项

5、目及指标1)外观2)有效成分含量名称指标3)酸碱度或pH4)细度或粒度5)悬浮率,%6)乳液稳定性（稀释倍数）7)润湿性（时间）8)水分9)粘度10)脱落率11)冷稳定性12)热贮稳定性13)常温贮成稳定性8.制剂加工方法简述9.产品分析方法（摘要）二、毒理学1.急性毒性给药途径试验动物性别LD50（毫克/千克）毒性等级1)经口雄/雌2)经皮雄/雌3)吸入雄/雌4)眼睛和皮肤刺激性5)致敏试验其它：（原药毒性等级、中毒急救措施等）三、药效1.室内毒力测定结果或混配制剂筛选报告：2.在中国药效试验结果（试验许可证号：）作物防治对象时间试验地点及完成单位施药方法用药量(a.i.g/hm2或

6、mg/kg)防治效果及增产情况3.药害情况说明：4.其它说明（使用注意事项等）：四、残留1.在中国的残留试验结果：作物时间地点施药方法施药次数用药量(a.i.g/hm2或mg/kg)测定部位距最后一次施药天数残留量2.推荐的安全使用标准1)最高用量：2)最低稀释倍数：3)最多使用次数：4）安全间隔期：3.农产品最大残留限量（包括推荐值）作物农产品最大残留限量（mg/kg）国家（地区）或国际组织4.其它1)土壤中滞留时间或半衰期2)水中滞留时间或半衰期3)光解情况4)在植物体内的代谢吸收分布半衰期代谢物及其毒性五、环境生态影响1.鱼及水生生物（LD50或TLM）2.鸟（LD50）3.蜜蜂

7、（LD50或微克/蜂）4.家蚕（LD50或微克/蚕）5.天敌及有益生物（LD50）6对环境其它方面的影响六、其它需要说明的情况本企业提供了如下资料：1）产品标签设计样张（第页）；2）原药来源证明（第页）；3）相同产品认定证明（第页）；4）商品名称申请表（第页）；5）企业营业执照复印件（第页）；6）