对口支援协议书空白

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1、附件2:河北省城乡医院对口支援项目协议书支援医院:受援医院:支援时间:年月日至年月日河北省卫生厅监制协议书内容一、支援目标:三年目标:年度目标:二、支援形式和内容:(包括派驻人员、人员培训、开展新技术、新项目、建立特色科室、完善相关管理制度、远程医疗、双向转诊等)三、派驻人员基本情况:姓名性别年龄职称专业挂职职务派驻起止时间联系电话四、双方需明确事项:支援单位(盖章)受援单位(盖章)责任人(签字)责任人(签字)年月日年月日联系人:联系人:联系电话:联系电话:备注:1、此协议书每项内容要逐条量化,详细填写,按年度签订。2、此协议书一式5份,支援医院、受援医院、县卫生局、

2、市卫生局、省卫生厅各一份。市卫生局负责汇总收集辖区内对口支援协议书后统一报省卫生厅。

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