电梯安装改造大修施工自检报告

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1、电梯安装/改造/大修施工自检报告——曳引式杂物电梯使用单位：安装地址：使用编号：施工单位：施工责任人：电梯质检员：填写日期：年月日说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006-2012）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于电力驱动的曳引式杂物电梯（防爆杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错

2、误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由

3、自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。曳引式杂物电梯工程竣工验收证书建筑名称:安装/改造/大修合同编号:单位名称负责人电话建设单位施工单位制造单位制造许可证号安装/改造/维修□/□/□施工单位许可证号产品编号制造日期年月日电梯型号电梯类别提升高度m驱动主机型号顶层高度m编号底坑深度m曳引绳n×Ф×Фmm额定载

4、重量kg控制柜型号轿厢尺寸××mm编号层/站/门//限速器（若有）型号开门方式□中分□旁开（左、右）□垂直编号额定速度m/s安全钳（若有）型号编号门锁装置型号含有电子元件的安全电路（若有）型号编号开工日期年月日竣工日期年月日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。自检合格。施工单位（盖章）：负责人（签字）：年月日制造单位确认（公章或者检验合格章）：年月日曳引式杂物电梯施工自检报告检验编号：津梯监检号设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别使用单位设备编号使用登记编号安装地点使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量额定载重量Kg额定速

5、度m/s层站数层站数层站控制方式维保许可证号联系电话使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006-2012）主要检验仪器设备检查日期整改完成日期备注序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.1制造资料杂物电梯制造单位提供的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）

6、、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)如果有下述内容，应提供型式试验报告书或合格证：门锁装置、限速器、安全钳、破裂阀、含有电子元件的安全电路、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件，以及限速器调试证书。(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；或液压系统原理图，含液压原件代号说明以及主要液压原件设计参数。(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。(7)机房及

7、井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸，层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；(8)其他必要的资料，如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人可以进入的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明；注1：上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应加盖国内代理商的公章21.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能覆