爱心医院申报材料

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1、中国初级卫生保健基金会爱心医院申报资料中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室10中国初级卫生保健基金会爱心医院的条件和申报程序医疗单位的基本条件1、具有医疗服务资格的独立法人单位；2、二级以上医疗机构；3、具有健全的组织结构和基本的内设科室，能完成普通疾病的诊断治疗，能完成健康体检的常规项目检查；4、要有爱心，愿为贫困、弱势人员提供适当的优惠服务，每年完成一定数量的免费体检；5、具有完成有偿资助项目所必需的经济支付能力；6、积极参加中国初级卫生保健基金会组织的各项公益活动。申请程序1、县（市、区）人民政府或卫生局研究确定爱心医院或社区医疗机构，每个县（市、区）推荐

2、1-2家候选单位；2、申请单位（医院或社区医疗机构）填报《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》（一式三份，详见附表）；3、申请单位所在县（市）卫生局在《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》上加盖公章予以推荐；4、申请单位将《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》邮寄至中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室。审核程序1、基金会收到申请单位的《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》后进行审核考察；2、考察合格者，签订《中国初级卫生保健基金会爱心医院协议》，确定正式扶持关系。3、由爱心医院公益项目管理办公室出具成立“爱心医院”批复文件、并授予“爱心医院编号”及“爱心

3、医院牌匾”。中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室监制10中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表申请单位名称（全称）编号申请单位详细地址邮编联系电话联 系 人   E—mail申请单位简况院长或负责人联系电话占地面积 年营业额等级：是否为医保单位：是□否□临床科室：特色科室：辅助科室：临床医师：初级职称：人，中级职称人，高级职称：人。技师：初级职称：人，中级职称人， 高级职称：人。主要设备情况：心电图台，B超台，X光机台，CT台。上级部门单位（盖章）意见年月日申报单位单位（盖章）意见年月日爱心医院公益项目管理办公单位（盖章）室意见年月日中国初级卫生保健单位（盖章）基

4、金会意见年月日说明：1.本表一式三份（表格可复制后填写）2.本表由申请单位按要求填报，邮寄至：中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室（原专项基金部）地址：北京市海淀区阜成路28号航医大厦610邮编：100142联系人：杨莉联系电话：010-5181788813240336071传真：010-51817858E-mail:axyyglc@163.com中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室监制10申报中国初级卫生保健基金会爱心医院所需资料1、医院申请文件2、医院简介；3、爱心医院申报表；4、医院的相关证照复印件;（执业许可证、机构代码证、法人身份证）5、爱

5、心医院协议书；以上资料一式三份加盖单位红章6、医院法人免冠1寸照片三张。医院有代表性的建筑图片用电子邮件发送到：dongnan989@163.com）。中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室10中国初级卫生保健基金会爱心医院协议书甲方：中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为了早日实现“人人享有卫生保健”的战略目标，认真贯彻十七大精神，全面落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提高乙方卫生服务水平和服务能力，更好的为人民群众服务，经甲方审核、研究决定，授予乙方“中国初级卫生保健基金会爱心医院”，并

6、将其列入扶持对象。为明确双方的义务与权利，经协商达成协议如下条款：扶持时间暂定三年，自_____年____月____日至_____年____月____日止。一、甲、乙双方的权利和义务：（一）甲方的权利和义务：1、甲方正式行文授牌确定乙方为“中国初级卫生保健基金会爱心医院”，并准许在以后的活动、宣传中对外使用，为乙方注入无形资产。2、作为甲方爱心医院，乙方将享受甲方不定期提供的药品、医疗设备捐赠，充分利用甲方的资源，对乙方医院给予医疗技术、管理的免费培训，以提高医院的技术、管理水平，通过乙方医院为老百姓免费做疾病普查或治疗，从而树立爱心医院的公益形象。3、甲方根据乙方医疗设备

7、及药品需求，协调企业，通过设备租赁、按揭等多种形式，给予优惠价格支持。通过基金会提供的项目支持使爱心医院形成自身造血功能，利用开展公益项目的宣传平台扩大医院的知名度、提高医院的两个效益，通过全国爱心医院间的项目协作，形成优势互补、共同发展的良好格局。4、甲方有权监督乙方在为弱势群体服务中的各项公益性许诺实施情况。6、甲方拥有对所捐助的医疗设备、药品等在实施健康扶贫情况的知情权和监督落实权。7、甲方拥有对乙方按优惠价购买的医疗器械及药品在实施健康扶贫收费标准的知情权和监督权。8、甲方将利用自身的资源，组成爱心医院大联