全推进行政审批服务标准化建设工作会议

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1、申请书法定格式填表示例申请编号：苏安危化(生)申字第号申请日期：年月日受理编号:苏安危化(生)受字第号受理日期：年月日危险化学品生产企业安全生产许可证申请书申请单位无锡××油漆制造有限公司取证单位无锡××油漆制造有限公司经办人薛某联系电话136××××××××通讯地址无锡市惠山区玉祁街道××村填写日期2012年××月××日江苏省安全生产监督管理局监制1212申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。

2、其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填

3、写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品

4、名录》填写。六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区

5、、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。12隶属企业无锡××油漆制造有限公司主要负责人###申请单位名称无锡××油漆制造有限公司主要负责人张三

6、注册地址无锡市惠山区玉祁街道××村邮政编码214###成立日期2011-10-1联系电话0510-#####传真0510-###企业类型有限责任公司营业执照号3202#####从业人员人数##分管负责人#####安全管理部门负责人#####专职安全生产管理人员人数#生产场所地址无锡市惠山区玉祁街道××村产权自有□租赁□承包□占地面积(m2)######建筑面积(m2)#####上年固定资产净值(万元)#####上年销售收入(万元)#####取证单位名称主要负责人注册地址邮政编码成立日期联系电话传真企业类型营业执照号从业人员人数分管负责人安全管

7、理部门负责人专职安全生产管理人员人数生产场所地址产权自有□租赁□承包□占地面积(m2)建筑面积(m2)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)申请单位意见同意法定代表人(签名)：###(单位盖章)2012年##月##日取证单位意见同意主要负责人(签名)：###(单位盖章)2012年##月##日12危险化学品的生产产品申报表序号品名危险货物编号生产能力(吨/年)投产日期验收文号备注1聚酯树脂清漆321986092-7-1惠安###2聚酯漆稀释剂321984092-7-1惠安###危险化学品的中间产品申报表序号品名危险货物编号由该中间产品生产

8、的最终产品（品名）备注1无12危险化学品的生产工艺系统简况产品名称最终产品聚酯树脂清漆中间产品设计单位本公司技术来源自行研发工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况