造血干细胞志愿捐献者登记表

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1、造血干细胞志愿捐献者登记表（资料填写务必详细、工整）姓名性别出生年月献血次数籍贯民族身份证号家庭地址邮编工作单位职业单位地址邮编住宅电话手机单位电话小灵通电子邮件地址（E-mail）：与我本人联系不上时，可以请下列两位亲友转告表一姓名关系(代码在下)联系电话联系地址邮编表二姓名关系(代码在下)联系电话联系地址邮编代码：01－父母02－兄弟姐妹03－配偶04－子女05－其他亲属06－朋友注：1.中国造血干细胞捐献者资料库将捐献者的所有个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。□2.资料库为您做HLA分型检测是免费的，但如果您愿意捐助检测费500元或元请在前面的□内划√。造血干细胞志愿者填写表格时注

2、意事项入库的志愿者首先是无偿献血者，如果没有献过血的可以在现场一起做。外地打工者除浙江籍外（主要指外省籍农民工），劝其到原籍捐献。在校学生一般不采集，个别的学生一定征得家长同意才可采集血样。以下我们工作人员要进行把关的：1.健康征询表的18条内容，是否符合捐献条件，在采样时请血站的医生把关。2.志愿者填写表格后要检查每一项内容是否完整，如：年龄、身份证号码、家庭住址、工作单位、住宅电话、单位电话、手机等，亲友栏不能和上面的电话重复，要求写二位亲戚、朋友的固定电话、手机、住址。学生的家庭住址及家庭电话不能写学校的，要写老家的地址、电话。亲友栏中在校同学之间的手机不能写，要写亲戚的电话或手机。3.

3、采集前询问是否第一次采集血样，如果已经采集过的就不再重复。4.如果和患者配上是否听家人意见一栏，要问清楚如果是听家人的，劝他先征得家人同意以后再来。5.采集血样时试管一定要摇匀，以防凝血。6.采集完毕要清点表格人数与试管是否一致，每份表格的内容是否都填写仔细，如发现不全的及时补写。7.表格与血样送省血液中心韩浙东同志验收，发现有错误及时纠正。现在经常出现的问题：1.身份证的号码没有填、少填。2.字迹潦草看不清楚、很难辩认。3.家庭住址没填、或不完整。4.家庭电话、单位电话、手机号没有。5.两位亲友的联系电话、地址没填。6.有个别人第二次抽血样。注意：我们不仅积极动员采集造血干细胞志愿者，同时要

4、注意反悔率和流失率。奉化市特困生救助推荐表学校名称姓名班级家庭地址联系电话家庭经济情况备注注：此表于5月8日前上交教育局普教科，过期作废。