公路养护工程从业单位资质申请表

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1、甘肃省公路养护工程从业单位资质申请表申请类别：一类□二类甲级□三类甲级□二类乙级□三类乙级□申报单位填表日期：201年月日登记编号：□□□□□□□□□□甘肃省交通运输厅制-１６-填表说明：1、本表填报一式四份。2、本表适用于公路养护从业单位资质申请和复审。3、对本表所填内容可加附页。4、表中填报的工程技术、经济管理人员表后附职称（资格）证书扫描件、身份证扫描件，专职安全、检测技术管理人员、养护技术工人表后附上岗等级证书扫描件和身份证扫描件-１６-一、从业单位基本情况名称联系电话主管部门建立时间营业执照注册号经济性质开户银行及账号

2、注册资本万元详细地址省（市、自治区）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、州、乡、镇）号（村）邮政编码单位负责人职务职称学历电话技术负责人职务职称学历电话职工人数在册职工人管理人员人技术人员人外聘人员人主要技术有职称人员公路工程技术人员财会人员经济、统计技术人员其它类别专业人员工人高工工程师中级以下高会会计师中级以下高级中级中级以下高级工中级工中级以下资金情况资产总额万元企业资本金万元累计拖欠工程款万元负债总额万元建筑业增加值万元利润总额万元总产值万元固定资产折旧万元实收资本万元主业总产值万元生产税净额万元资本收益率

3、%注：对从业单位经营无关的栏目可以不填写。-１６-二、从业单位简历-１６-三、从业单位承担过的主要公路养护项目类别公路养护工程项目名称养护工程规模及技术标准合同价（万元）结算价（万元）开、竣工日期质量评定备注公路桥梁隧道注：1、“公路”一栏中含除桥梁、隧道、收费、监理、通讯以外的所有公路设施项目。2、对获国家、部、省优质奖的项目在备注栏中说明，备注栏中可注明所承担公路养护项目属《甘肃省公路养护工程市场准入实施细则》中规定的何种类型养护项目。-１６-四、从业单位代表养护项目评价表项目养护项目名称及所在地区工程规模及技术标准合同价（

4、万元）结算价（万元）开、竣工日期质量评价工期评价履约评价总体评价建设单位：（章）二年月日注：1、填近5年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目、质量、工程、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。2、总体评价用文字描述。3、如代表养护项目符合《公路养护工程市场准入暂行规定》中规定的养护资质类别，可在“养护项目名称及所在地区”一栏中注明。4、申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。5、每项只填写一个项目。-１６-五、从业单位公路养护专用机械设备统计表序号机械设备名称型号产地及出厂年份数量（台）功率（千瓦）主要生产技术指

5、标备注备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。2、分类别按大型到一般型号填写。-１６-六、从业单位公路养护专用试验设备及仪器统计表序号试验设备名称型号产地及出厂年份数量（台）功率（千瓦）主要生产技术指标备注备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。2、分类别按大型到一般型号填写。-１６-七、从业单位主要负责人简历表姓名年龄专业贴照片职务职称工作年限毕业院校经历起讫年限从事何种工作及主要成果担任何职务注：主要负责人包括单位负责人、技术负责人、

6、质检负责人和安全负责人等相关人员-１６-八、工程专业技术人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码何时毕业于何校-１６-九、经济、统计专业技术人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码何时毕业于何校-１６-十、会计专业技术人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码何时毕业于何校-１６-十一、安全、检测技术管理人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码何时毕业于何校-１６-十二、公路养护技术工人名单序号姓名性别学历专业技术等级身份证号码何时毕业于何校-１６-十三、资质复审意见申请单位单位负责人：（章）年月日省公路管理局审查意见单位

7、负责人：（章）年月日省交通运输厅审查意见单位负责人：（章）年月日-１６--１６-