社会福利署_16531

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1、-11-附件一社會福利署「殘疾僱員支援計劃」申請表格填寫申請表格須知1.請為每一位受惠的殘疾僱員填寫一份申請表格。2.本申請表格共有五個部份。如有需要，請另加附頁。3.請將填妥的申請表格及其他證明文件（如適用），一式兩份，郵寄至「香港灣仔皇后大道東213號胡忠大廈901室社會福利署康復及醫務社會服務科收」。4.請於表格內填寫相關的資料，並在適當的位置加上剔號。「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-（只供內部填寫）收表日期：申請編號：SPED--第一部份－基本資料【由殘疾人士的僱主（申請機構）填寫】1.申請機構資料機構名稱：（中文）（英文）香港商業登

2、記證號碼（如適用）：#如未能提供商業登記證號碼，請註明機構成立或登記所依據的條例：機構地址（如適用，請填寫總辦事處地址）：主要業務性質：（1）製造業□電子□餐食製造□珠寶首飾□工業機械□金屬製品□印刷及出版□紡織及製衣□玩具□鐘錶□其他（請註明）（2）非製造業□飲食及酒店□清潔□運輸□文書□資訊系統□客戶服務□批發及零售□旅遊□專業服務□地產□其他（請註明）2.申請機構授權的聯絡人資料姓名：（中文）（英文）職位：電話號碼：傳真號碼：電郵地址：「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-3.受惠的殘疾僱員資料姓名：（中文）（英文）性別：□男□女出生日期：年

3、齡：身份證號碼：工作地址：辦公室電話號碼：家居／手提電話號碼（如適用）：受聘日期（月份／年份）：平均每月薪金及津貼總額：＄每星期工作時數：職位：職責：主要殘疾類別（可選擇多於一項）□注意力不足／過度活躍症□自閉症□聽障□智障□肢體殘障□精神病□特殊學習困難□言語障礙□器官殘障□視障4.於過去五年內，申請機構有否曾經為同一位殘疾僱員申請社會福利署「殘疾僱員支援計劃」，並獲批資助購買輔助儀器及／或改裝工作間？□沒有（請直接往第二部份）□有（請註明獲批款的日期及項目）5.請闡述再次申請的原因，並提供相關的證明文件供評審委員會考慮（如不敷使用，請另行加紙

4、）「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-第二部份－建議書（由申請機構填寫）1.擬購買的輔助儀器及／或進行的改裝工程（請為每個申請項目附上最少兩份報價單）項目類型及型號（如適用）預期的成效（例如該項儀器及／或工程如何協助殘疾僱員在執行職務時更有效率等）價格（請列出較低的報價）（港幣＄）□輔助儀器（如不敷使用，請另行加紙）（i）（ii）□改裝工作間（如不敷使用，請另行加紙）（i）（ii）總額「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-2.申請資助總額：＄（最高為$20,000）3.預計受惠的殘疾僱員，使用擬購買的輔助儀器的頻率：□每天□每兩至三天一次□每四至六

5、天一次□每星期一次□其他（請適當地加以說明／描述）4.預計受惠的殘疾僱員，使用擬改裝的工作間的頻率：□每天□每兩至三天一次□每四至六天一次□每星期一次□其他（請適當地加以說明／描述）5.在沒有擬購買的輔助儀器及／或沒有進行工作間改裝的情況下，該殘疾僱員能否履行他／她的職責？□受惠的殘疾僱員能夠履行他／她大部份的職責（請適當地加以說明）□受惠的殘疾僱員能夠履行他／她部份的職責（請適當地加以說明）□受惠的殘疾僱員不能夠履行他／她的職責（請適當地加以說明）□其他（請適當地加以說明）「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-第三部份－聲明（由申請機構填寫）1.

6、本人獲申請機構授權，並已閱讀及明白「殘疾僱員支援計劃」資料文件及「收集個人資料之前致資料當事人的通知書」（見此表格附錄）。2.申請表格內所提供的資料乃真確無誤。本人明白申請機構如故意或蓄意作虛假聲明、隱瞞資料或誤導社會福利署（社署），以獲得本計劃的資助，申請機構可能會被起訴。3.本人謹此聲明，除非獲社署事先批准，申請機構不會出售、租賃或轉讓「殘疾僱員支援計劃」資助購買的儀器予其他機構或個人／僱員。4.本人明白申請機構須讓社署及／或「殘疾僱員支援計劃」管理機構探訪工作地點，以評估及檢視輔助儀器及／或改裝工程。5.本人明白社署及／或「殘疾僱員支援計劃

7、」管理機構在處理及覆核申請時，可要求申請機構出示或授權社署及／或「殘疾僱員支援計劃」管理機構向有關人士索取相關的證明文件，作核實之用。6.本人明白申請機構如未能與社署及／或「殘疾僱員支援計劃」管理機構合作，可能會導致申請被終止或被要求退還已收取的資助。機構蓋印（如適用，請蓋上總辦事處印章）申請機構授權的聯絡人簽署：申請機構授權的聯絡人姓名及職位：機構名稱：日期：「殘疾僱員支援計劃」申請表格-11-第四部分－聲明（由殘疾僱員填寫）1.本人已閱讀及明白「殘疾僱員支援計劃」資料文件及「收集個人資料之前致資料當事人的通知書」（見此表格附錄）。2.本人知悉

8、申請機構將向「殘疾僱員支援計劃」申請資助。3.本人明白在申請時如提供任何虛假或誤導性的資料，此申請將會在沒有預先知會的情況下被取消資格。