医疗质量日常工作计划

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1、(一）依法执业1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。2、医院有完整临床诊疗护理规范认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新

2、颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等。5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。6、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）。7、医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理。建立登记本、会诊档案管理8、医师外出会诊信息反馈和备案制度医院邀请外院医师会诊和派出医师会

3、诊登记记录、审批和管理以及相关资料。建立登记本、会诊档案管理9、医院规章制度、人员岗位职责10、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代会会议记录。11、院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录。12、院长行政查房制度，每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容13、人力资源配置原则与具体实施方案（1）医师与护士比为1：2（2）主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：2：4：8（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8：1（4）急诊科固定的急诊医师数少

4、于在岗医师的75%（5）手术台与麻醉医师比例≥1：1.5~2（教学医院为1：2）（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：1（7）营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1：150（8）医院感染管理科每200～250张床位配备1名医院感染管理专职人员（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%14、护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：1（3）儿科

5、、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6：1（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3：1（5）产房待产床与助产人员之比为2：1产房分娩床与助产人员之比为1：2（6）手术室护士与手术台之比≥3：1麻醉恢复室床位与护士之比为1：1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：10015、建立专业技术人员管理档案16、医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案17、医师考核方案及卫生技术人员准入制度18、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道

6、德等全面评定和考核，工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等随机抽查医师考核档案。19、卫生专业技术人员岗前培训制度。20、年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件）、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况21、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施22、人才梯队建设。23、医院建立有效的激励和奖惩制度24、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医

7、风等项目每缺一月考核记录25、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。26、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。27、大型医用设备上岗人员（包括医师、操作人员、工程技术人员等）须接受岗位