工伤保险关系终止协议书

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1、工伤保险关系终止协议书 甲方：（工伤职工）身份证号： 住址：乙方：（用人单位）地址：丙方：（经办机构）地址：甲方在乙方工作期间，于年月日发生工伤，认定书编号：，年月日经市、省劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级（多次发生工伤的，本次为最高伤残级别），鉴定书编号：。甲乙双方于年月日解除（终止）劳动、聘用合同（详见解除劳动、聘用合同相关证明），根据《工伤保险条例》及省市有关文件规定，甲乙丙三方达成如下协议： 一、按照伤残级，乙方以解除（终止）劳动、聘用合同时本市上年度职工月平均工资为基数，支付甲方个月的一次性伤残就业补助金（大写）元。二、按照伤残级，丙方以解除（终止）劳动、聘用合同时本市上年度职工

2、月平均工资为基数，支付甲方个月的一次性工伤医疗补助金（大写）元。三、甲方从乙丙方获得一次性伤残就业补助金和2一次性工伤医疗补助金后，甲乙丙三方的工伤保险关系终止，甲乙之间的其他待遇按有关政策规定执行，与丙方无关。四、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。五、本协议自甲乙丙三方签字（盖章）之日起生效。甲方:（签字）乙方:（盖章）法定代表人或委托代理人：丙方：（盖章）法定代表人或委托代理人：年月日2