消化系统护理计划

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1、肝硬化标准护理计划常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症——呼吸困难；⑥潜在并发症——感知改变；⑦潜在并发症——出血。营养失调：低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力，精神不振。严重者卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素

2、、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。准确记录24h出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多（腹水）【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足。【主要表现】腹胀。腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。行走困难、气促、

3、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少，病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。监测A/G比值

4、、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

5、遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。密切观察生

6、命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。监测血压、脉搏、尿量的变化。【重点评价】皮肤、粘膜的湿度及弹性。血压、脉搏及尿量等指标是否正常。有皮肤完整受损的危险【相关因素】黄疸引起皮肤瘙痒。低蛋白血症引起全身水肿。营养不良。长期卧床。持续静滴垂体后叶素。【主要表现】受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。【护理目标】病人皮肤保持完整。【护理措施】注意全身皮肤、粘膜的保护：内衣和睡衣最好为棉制

7、品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。对严重瘙痒的病人修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位

8、。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。监测胆红素、血清白蛋白水平。【重点评价】病人皮肤、粘膜完整性有无损害。胆红素、血清白蛋白等指标。五、潜在并发症——呼吸困难【相关因素】大量腹水。肺部感染。肝性脑病。【主要表现】呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。【护理目标】病人表现为呼吸平稳。【护理措施】观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。肝昏迷病人出现呕血时，应