静脉输液知情同意书

静脉输液知情同意书

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时间:2018-07-12

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1、《静脉输液知情同意书》尊敬的患者:   您好!根据您的病情,我院需要为您进行静脉输液治疗,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到相信的解答。    一、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括:   1.输液反应(含迟缓反应)导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高,严重者出现发热较长、皮肤水疱等,绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈;   2.局部刺激、渗液、出血或感染等,常见但不严重,经对症处理可以短期内消失,个别出现静脉炎,与个人体质有关

2、;   3.某些药物即使过敏试验阴性,仍可能出现迟发性过敏反应,出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状,部分患者可能遗留皮肤色素异常,严重时可出现过敏性休克危及性命;   4.某些药物说明书不要求过敏试验,但可能出现过敏反应;   5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等,与静脉输液本身无关,请您详细阅读药品说明书;   6.其他不可预知的不良反应。   医护人员将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免,医院无法承诺避免,出现上述反应时,抢救费、治疗费用等需要您自己承担。   二、如果您在输液过

3、程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您立即与医护人员联系,同时停止输液。   三、在输液过程中,不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生。   四、建议您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。   五、发生输液问题的纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告知护理人员,由双方封存,保存在输液科室,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。                      医生/护士签名-------

4、-   再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。                        患者本人或代理人签字:------与患者的关系                                                    年   月   日   (本表门诊患者由门诊注射室保存一个月,住院患者纳入住院病历档案)  患者    您好!根据您的请求,我院拟派医务人员在您的家中为您进行

5、静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。  一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害,用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射,尽量不采用静脉输液,尤其是在家中接受治疗时。  二、 过敏性休克大都猝然发生;约半数患者在接受病因抗原(例如青霉素G注射等)5分钟内发生症状,仅10%患者症状起于半小时以后,极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点:一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/

6、6.6kPa(80/50mmHg)以下,病人出现意识障碍,轻则朦胧,重则昏迷。二是在休克出现之前或同时,常有一些与过敏相关的症状。通常都突然发生且很剧烈,若不及时处理,常可危及生命。列述如下:(一)皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆,包括皮肤潮红、瘙痒,继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。(二)呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现,也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加,加上喉和(或)支气管痉挛,患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。(三)循

7、环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降,脉搏消失,乃至测不到血压,最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。(四)意识方面的改变 往往先出现恐惧感,烦躁不安和头晕;随着脑缺氧和脑水肿加剧,可发生意识不清或完全丧失;还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。(五)其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽,连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,最后可出现大小便失禁。    三、 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及家属立即停止输液,同时与医务人员联系,或及时

8、转送医院。为此,您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法,医务人员将会给您一定的指导。   四、在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时,您还应

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