安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘申请表

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1、安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘申请表基本情况姓名性别出生年月最后学历最后学位获得学位时间毕业院校所学专业专业技术职称定职时间现任职务参加何学术团体、职务、研究方向所在单位政治面貌指导研究生情况（学校、学生姓名、年度）申请校外导师领域□生物医学工程□护理□公共卫生□药学□中药学□公共管理拟合作的校内导师姓名取得的科研成果及获奖情况一.近三年代表性成果（论文、专著、获奖）名称、等级、鉴定单位、刊物、出版时间1.2.3.4.5.6.二.近三年承担科研项目名称、来源、起讫时间、排名、经费、本人可支配经费1.2.3.4.5.申请人所在单位意见（成果、科研情况是

2、否属实，是否同意担任我校专业学位研究生校外导师）（公章）负责人签字：年月日学科所在单位意见（安医大填）（生物医学工程、公共卫生、护理、药学、中药学、公共管理等学科所在院、所审核）（公章）负责人签字（签名）：年月日研究生学院审核意见注：申请人须在此表后附所填内容证明材料并胶装研究生学院制表2014年11月-2-安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘汇总表学科所在单位公章：序号姓名性别年龄职称职务申请学科研究方向申请人所在单位近三年成果近三年经费申请学科所在院、所及意见（是否同意）备注1234567891011121314151617181920-2-