最新肝胆外科诊疗指南

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1、目录第一章肝脏疾病1第一节原发性肝癌1第二节继发性肝癌6第三节肝海绵状血管瘤7第四节细菌性肝脓肿8第五节肝包虫病11第六节先天性肝囊肿12第七节肝外伤13第二章胆道疾病19第一节先天性胆道疾病19第二节胆石病23第三节胆道感染29第四节胆道肿瘤35第五节其他胆道疾病40第三章胰腺疾病44第一节胰腺炎症44第二节　胰腺囊性病变51第三节胰瘘53第四节胰腺肿瘤55第五节胰腺内分泌肿瘤58第四章脾脏疾病62第一节外伤性脾破裂62第二节脾肿大、脾功能亢进症63第三节脾囊肿65第四节脾脏肿瘤66第五节脾脓肿67第五章门静脉高压症69第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用73第一节腹腔镜胆囊切除术73第二

2、节内镜下逆行胰胆管造影术75第三节内镜下乳头括约肌切开术79第四节胆道镜81第七章肝脏移植8595第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。二、诊断1．临床表现1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。（2）全身和消化道症状：发热、消

3、瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。3)体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功

4、损害表现。95（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。（3）HBsAg多为阳性。2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉

5、、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。3)其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。3.鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖

6、腹探查。3）继发性肝癌。4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。5）肝脓肿。6）肝包虫病。7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。三、分型1．按大体病理形态分为3型951）结节型。2）巨块型。3）弥漫型。2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。2）小肝癌：直径＞2cm,≤5cm。3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。4）巨大肝癌：直径＞10cm。3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。3）混合

7、型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。2）Ⅱ期：T2N0M0。3）ⅢA期：T3N0M0。4)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N1M0。5)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M0。6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的