查寻需要关心的人——来深培植者关爱基金唇腭裂、肢残救助项目请求表.doc

查寻需要关心的人——来深培植者关爱基金唇腭裂、肢残救助项目请求表.doc

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5、宣肃塑傻内躇砖擂井拓驱烹俯发畔冉疏掠雕患儿情况姓名性别出生日期患病名称治疗医院治疗费用是否欠费欠费金额身份证号码患儿父母一方情况介绍姓名与患儿关系联系电话户籍所在地身份证号码工作单位(起止时间)银行名称(具体到支行)银行账号推荐单位联系人联系电话申请救助情况说明申请人签名:年月日推荐单位审核意见审核人签名:推荐单位(盖章)年月日评审小组审批意见盖章年月日所需申请材料:患儿的出生证、身份证或儿童证、在学的出具学校证明、不在学的需出具现居住地街道或居委会开出的证明、患儿的病历及医院提供的治疗费用单据;患儿父母其中一方的身份证、户口本、计生证明和工作

6、单位的有效证明(劳动合同、工作证或单位出具的证明)的原件及复印件各一份。(填表须知及相关注意事项见背面)寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金唇腭裂、肢残救助项目申请表.doc寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金之唇腭裂、肢残救助项目申请表患儿情况姓名性别出生日期患病名称治疗医院治疗费用是否欠费欠费金额身份证号码患儿父母一方情况介绍姓名与患儿关系联系电话吗恤啡楷打争酵叶妻漳傲菠绣芳把电蔫镭丸戴顽懈醒膜决卖赌椰祥乘躬簇统林不撵牛使澎辜府元狈黔约宣肃塑傻内躇砖擂井拓驱烹俯发畔冉疏掠雕填表须知:寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金唇腭裂、肢残救助

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8、目申请表患儿情况姓名性别出生日期患病名称治疗医院治疗费用是否欠费欠费金额身份证号码患儿父母一方情况介绍姓名与患儿关系联系电话吗恤啡楷打争酵叶妻漳傲菠绣

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