新疆维吾尔自治区燃气企业

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1、新疆维吾尔自治区燃气企业经营许可证申请表企业名称：法定代表人：申报日期：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《新疆维吾尔自治区燃气企业经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年月日企业名称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%

2、投资比例%企业通讯地址邮政编码企业注册资金万元企业性质联系人联系电话法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1．管道燃气2．瓶装燃气储配灌装3．汽车加气站4．其它所供燃气种类气源来源企业性质日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（经营规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年

3、龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理

4、资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作业人员名单姓名学历职务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见企业法定代表人签字：（盖章）年月日现场核查意见（章）年月日（章）年月日现场核查部门负责人签字：（盖章）年月日发证机关审批意见审批机关负责人签字：（盖章）年月日新疆维吾尔自治区城镇燃气企业备案登记表填报单位：（盖章）填报时间：年月日企业名称详细地址成立时间法人代表经营负责人姓名联系电话技术负责人姓名职称工商营业执照号码经营许可证编号批准时间经营范

5、围企业性质规模万立方米/年用户数联系电话办：传真：邮箱分支机构情况序号名称详细地址经营范围规模123456填表说明：1．请各地、州、市建设行政主管部门燃气管理机构许可后的15个工作日内填写本表并将电子版报自治区住房和城乡建设厅城市建设处。2．“经营范围”栏中填写“管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气、其他类”等类别；“规模”栏中，瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写年供气规模和用户数。新疆维吾尔自治区瓶装燃气分销站点汇总备案表填报单位：（盖章）填报时间：年月日序号瓶装分销站点名称详细地址设立企业规模吨/年经

6、营负责人联系电话填表说明：1．请各地、州、市建设行政主管部门燃气管理机构许可后的15个工作日内填写本表并将电子版报自治区住房和城乡建设厅城市建设处。2．“设立企业”一栏填写设立该分销站点的燃气企业名称。