【整理版】医疗质量控制管理方案6

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1、医疗质量控制方案一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。3、严格执行三级医师

2、查房制度，科室总查房每周≥1次。4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。5、按照《病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。7、基础护理合格率≥90%。8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%

3、。10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。13、法定报告传染病率100%。14、投药出门差错率≤1/1000。15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。17、各科合理用药监控评价前10位药品。18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。三、监控措施重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、

4、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。1、环节监控1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见

5、并奖惩兑现。四、效果评价检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。六、考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病

6、历依据医院相关文件执行。菏泽市中医医院2009年“医疗质量安全月”活动实施方案为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。一、指导思想和目的以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。二、活动目标通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强

7、化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。三、活动内容和安排本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。（二）案例分析、专家讲座1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培

8、训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安