第七章 泌尿系统疾病诊断与疗效标准

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1、第七章泌尿系统疾病诊断与疗效标准急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是一种临床综合征，即“急性肾炎综合征”，是一组病因不同，临床急性起病，以血尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。依病原不同，临床分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎。【诊断标准】一、急性起病，病程在１年以内。二、以血尿为主，血尿为肾小球源性。三、可伴有不同程度的水肿、少尿、高血压和肾功能减退（ＣＣｒ降低或ＳＣｒ、ＢＵＮ升高）。四、可伴有不同程度的蛋白尿，尿沉渣镜检有管型，尤其是红细胞管型。五、多有前驱感染史。六、肾组织学多为增殖性病理改变。临床上同时具有第

2、１、２、３项或第１、２、４项均可确诊ＡＧＮ。【疗效标准】一、痊愈标准：相关临床症状消失，尿检正常（无血尿和（或）蛋白尿），肾功能正常。二、好转（即急性肾炎恢复期）：相关临床症状消失（如水肿、高血压、少尿等），肾功能正常，仅留有恢复中的血尿和（或）蛋白尿，病程不足１年。（一）迁延性肾炎：急性期肾炎症状消失，无肾功能不全或与肾性相关的高血压和贫血，仅血尿和（或）蛋白尿迁延达１年以上。（二）慢性肾小球肾炎：病程超过１年，血尿和（或）蛋白尿持续，且合并不同程度的肾功能不全或肾性高血压。急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎是指ＡＧＮ中与Ａ族β溶

3、血性链球菌感染有关的、由免疫机制引发的弥漫性肾小球免疫性炎症，在临床上常被简称为“急性肾炎”，本症是儿童常见的急性肾炎类型，发病以学龄儿童为主，多数有典型临床表现，急性期病程常为２～４周，呈自限性过程，预后良好。【诊断标准】一、典型临床表现：前驱感染后１～３周无症状，间歇期后出现急性肾炎综合征表现，２～４周后大多临床症状自行消失，进入恢复期。二、链球菌感染证据（一）临床证据：前驱链球菌感染史，如化脓性扁桃体炎、猩红热、皮肤脓疱病等。（二）免疫学证据：抗链球菌溶血素“Ｏ”抗体（ＡＳＯ）、抗脱氧核糖核酸酶抗体（ＡＤＮａｓｅＢ）、抗链激酶抗体（ＡＳＫａｓｅ

4、）、抗透明质酸酶抗体（Ａｈａｓｅ）水平增高。（三）细菌学证据：咽部或皮肤感染灶培养出Ａ族β溶血性链球菌。三、血补体规律性变化：病程初期呈现明显低补体血症，其后逐渐回升，大多数在４～８周内恢复至正常水平。四、肾组织学证据（一）光镜：急性期为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，恢复期常为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎伴节段性内皮增生改变。（二）免疫荧光：以ＩｇＧ、Ｃ３为主，沿毛细血管壁和系膜区呈颗粒性沉积。（三）电镜：内皮下电子致密物呈“驼峰样”沉积，且与补体Ｃ３变化平行，在４～８周消散。当出现典型临床表现并有前驱链球菌感染史时，应考虑本病；此基础上加低补体血

5、症及其规律性变化和链球菌感染免疫学、细菌学证据之一即可确诊ＡＰＳＧＮ。本病临床诊断的核心是低补体血症及其规律性变化，尤在ＡＰＳＧＮ的特殊类型肾病综合征型、肾外症状型肾炎、无典型临床表现的轻症以及膜增生性肾小球肾炎的诊断中至关重要，具有诊断和鉴别诊断价值。从某种意义上说，低补体血症及其规律性变化是诊断本症的唯一必备条件。有关本症诊断的几点说明：①大多数患儿临床表现典型，但只具有血尿（伴蛋白尿）、水肿，而无高血压、肾功能减退的轻症有所增多；半数以上起病时有肉眼血尿，多在１～２周后转为镜下血尿，持续数月或数年不定；本病所伴蛋白尿程度不等，以轻至中度为多，部

6、分可达肾病水平（肾病型）；少数以高血压、水肿、严重循环充血状态等肾外症状起病，而尿检一过性轻微异常或正常（肾外型）。②无症状间歇期的长短与前驱感染部位有关，一般咽部感染者为６～１２天（平均为１０天），皮肤感染者为１４～２８天（平均为２０天）。③ＡＳＯ是临床通常采用的检查有无链球菌感染的免疫学指标，通常在感染后２～３周出现，３～５周达高峰，３～６个月或更长时间恢复；高滴度ＡＳＯ提示近期有活动性链球菌感染，正常或轻度增高则可能为曾有过链球菌感染或感染早期或未曾感染。下列因素可影响ＡＳＯ升高：感染早期应用抗生素、皮肤脓疱病患者、不产生溶血素“Ｏ”的致肾炎株

7、致病。因此，ＡＳＯ在ＡＰＳＧＮ的诊断中只有辅助价值。④ＡＤＮａｓｅＢ、ＡＳＫａｓｅ、Ａｈａｓｅ在皮肤感染时阳性率较ＡＳＯ为高，故当怀疑皮肤感染而ＡＳＯ不高时，应加做上述抗体检测。【疗效标准】一、痊愈标准：临床无水肿、肉眼血尿、蛋白尿，肾功能、血压、血补体Ｃ３及尿量正常，尿检无血尿或仅为尿ＲＢＣ＜３／ＨＰ。二、好转（即急性肾炎消散期）标准：临床无水肿、肉眼血尿、蛋白尿，肾功能、血压、血补体Ｃ３及尿量正常，尿检仅留有镜下血尿。通常病程在２个月以上。（一）迁延性肾炎：部分转入迁延性肾炎期。（二）慢性肾小球肾炎：少数发展至慢性肾小球肾炎期。非链球菌感染后急性

8、肾小球肾炎非链球菌感染后急性肾小球肾炎是指除链球菌以外的其他不明确的细菌、病毒、原虫等病原体感染后所引发的原