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时间:2018-07-12
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1、临床路径-神经内科7颅内静脉窦血栓形成临床路径(2010年版)一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅内静脉窦血栓形成(ICD-10:I67.6)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《中国脑血管病防治指南》(中华医学会神经病学分会)。1.急性或亚急性起病,伴有或不伴有意识障碍。2.临床表现多样,主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓,头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良,DSA显示颅内静脉窦显影不良。4.腰
2、穿脑脊液压力增高,常规、生化检查能排除其他疾病。5.排除良性颅内压增高等。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《中国脑血管病防治指南》(中华医学会神经病学分会)。1.抗血栓治疗:(1)抗凝:普通肝素/低分子肝素或华法令(每日监测APTT、INR)。(2)溶栓:尿激酶或r-TPA。2.病因治疗:针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。3.对症治疗:(1)降低颅内压。(2)控制体温。(3)防治癫痫。(4)维持水电解质平衡。(5)治疗感染。(6)营养支持。(四)标准住院日为2–4周。(
3、五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。2.患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病(恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等)。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平;(3)心电图、X线胸片;(4)腰穿脑脊液压力、常规生化、病
4、原学检查等检查;(5)头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。2.根据患者病情可选择的检查项目:肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影(DSA)。(七)选择用药。1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物(急性起病,病程相对较短患者)。2.普通肝素/低分子肝素及华法令(每日监测APTT、INR)等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等(颅内压增高患者)。4.对症治疗药物:(1)有癫痫发作者抗痫药物治疗。(2)纠正水、电解质紊乱药物。(八)出院标准。1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。2.并发症得
5、到有效控制。(九)变异及原因分析。1.原发疾病或并发症使病情危重,需转入ICU治疗。2.住院期间感染(颅内或颅外)加重,需进一步抗感染治疗,从而导致住院时间延长和费用增加。3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。4.并发症加重者须进一步治疗,从而导致住院时间延长和住院费用增加。二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单适用对象:第一诊断为颅内静脉窦血栓形成(ICD-10:I67.6)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:2–4周时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善辅助
6、检查□评估既往辅助检查结果,必要时复查□初步确定治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署病重通知、腰穿检查的知情同意书□必要时向患者及家属介绍病情变化及预后重点医嘱长期医嘱:□神经科护理常规□一/二级护理□用药依据病情下达临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平□心电图、X线胸片□腰穿:压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查□头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/
7、MRV、全脑血管造影(DSA)主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3–5天住院第6天主要诊疗工作□上级医师查房□书写病程记录□继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通□复查患者抽血项目中异常的检查□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成三级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□病情稳定者请康复科评估,并制定康复计划□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体□完成上级医师查房记
8、录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□康复治疗重点医嘱长期医嘱:□神经科护理常规□一/二级护理□既往基础用药□抗凝药物或溶栓药物临时医嘱:□必要时复查异常的检查□如果使用华法令,每日测INR
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