（附表一～五）申請書表及填表說明.doc

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1、(附表一)持有金融控股公司已發行有表決權股份總數超過百分之五申報書受文者：行政院金融監督管理委員會副本收受者：華南金融控股股份有限公司主旨：茲依金融控股公司法第十六條及金融控股公司法第十六條第二項持有已發行有表決權股份申報應注意事項第點規定，檢附相關申報書件如說明，並同意為共同代表人辦理本次申報及持股變動申報作業，請查照。說明：檢附之相關申報書件包括：「持有華南金融控股股份有限公司有表決權股份總數超過百分之五申報表」及「聲明書」。申報人：（簽名蓋章）聯絡地址：電話：申報人：（簽名蓋章）聯絡地址：電話：（申報人格式不足使用者，請依式製作）中華民國年月

2、日（附表二）持有華南金融控股公司有表決權股份總數超過百分之五申報表華南金融控股公司已發行有表決權股份總額千股申報日期：年月日姓名或法人名稱關係身分證統一編號或營利事業統一編號申報時持有股數持股目的資金來源股數(單位:千股)持股比率自有資金借入(信託)資金一、同一自然人二、同一自然人之關係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業（三）同一自然人與其配偶及二親等以內血親擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人□□□□□□□□三、同一法人四、同一法人之關係

3、人（一）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親（二）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業，或擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人（三）同一法人之關係企業五、第三人為同一人或同一關係人以信託、委任或其他契約、協議、授權等方法持有股份□□□□□□□□□□聯絡地址：　　　　　　　　　　　　　　聯絡人（共同代表人）：　　　　　　聯絡電話：　　　　（附表三）　　聲明書　　茲聲明本人（本公司）所檢附之所有申報書件均完全確實，並願遵守行政院

4、金融監督管理委員會發布之「金融控股公司法第十六條第二項持有已發行有表決權股份申報應注意事項」之規定，如有虛偽或隱匿情事，願受法律制裁。　　此致行政院金融監督管理委員會聲明人：　　　（簽名蓋章）出生年月日：　　　　　　身份證統一編號：　　　　　　地址：　　　　　聯絡電話：聲明人：　　　　　　　　（簽名蓋章）出生年月日：　　　　　　身份證統一編號：　　　　　　地址：聯絡電話：聲明人：　　　　　　　　（簽名蓋章）出生年月日：　　　　　　身份證（或營利事業）統一編號：　　　　　　地址：　　　　　聯絡電話：（聲明人格式不足使用者，請依式製作）中華民國　　　年

5、　　　　　月　　　　　日（附表四）持有金融控股公司已發行有表決權股份總數超過百分之五變動申報書受文者：行政院金融監督管理委員會副本收受者：華南金融控股股份有限公司主旨：茲依金融控股公司法第十六條及金融控股公司法第十六條第二項持有已發行有表決權股份申報應注意事項第點規定，檢附相關申報書件如說明，請查照。說明：檢附之相關申報書件包括：「持有華南金融控股公司有表決權股份總數超過百分之五變動申報表」及「聲明書」等。申報人（共同代表人）：聯絡地址：電話：申報人（持股變動人）：聯絡地址：電話：中華民國年月日（附表五）持有華南金融控股公司有表決權股份總數超過百分

6、之五變動申報表華南金融控股公司已發行有表決權股份總額千股申報日期：年月日姓名或法人名稱關係身分證統一編號或營利事業統一編號前次申報持有股數增加或減少持有股數申報時持有股數變動原因資金來源股數(單位:千股)持股比率股數(單位:千股)持股比率股數(單位:千股)持股比率自有資金借入(信託)資金一、同一自然人二、同一自然人之關係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業（三）同一自然人與其配偶及二親等以內血親擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人□□□□□□

7、□□三、同一法人四、同一法人之關係人（一）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親（二）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業，或擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人（三）同一法人之關係企業五、第三人為同一人或同一關係人以信託、委任或其他契約、協議、授權等方法持有股份□□□□□□□□□□聯絡地址：　　　　　　　　　　　　　聯絡人（共同代表人）：　　　　　　聯絡電話：　　　　填表說明：一、本注意事項所稱同一人或同一關係人之範圍及其持

8、股之計算如下：（一）同一人，指同一自然人或同一法人。同一關係人，指同一自然人或同一法人之關係人。（二）同一自然人之關係人：