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1、双镜联合胆总管探查一期缝合临床治疗分析杨俊武1,褚静1，薛小飞1，吴武军2，原金红1，郭育鹏1，杜立学2（1.陕西省蒲城县医院，陕西，蒲城715500;2.陕西省人民医院，陕西，西安710068）【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2003年5月—2014年4月利用镜腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结的20例患者的临床资料。结果：本组20例患者，17例患者成功进行保胆取石术，3例施行中转开放式胆总管探查术。2例术后留置“T”管，手术时间为（55-90）min，平均(56.5±25.5)min；术中出血为（10-

2、30）ml，平均(15.5±8.5）ml。术后随访1月～5年，无残余及胆道狭窄发生，无严重的胆管炎、胰腺炎发作，具有微创、恢复快、并发症少，结石复发率低等特点。结论：只要严格掌握双镜联合治疗胆总管结石的适应症及镜下缝合技巧，便可开展双镜联合胆总管探查一期缝合术，此手术安全、可行，获得了良好的临床治疗效果。【关键词】双镜联合；一期缝合；胆总管探查胆道探查术是治疗症状性胆总管结石的经典术式，被广大肝胆外科医生所推崇延用。21世纪伴随现代医疗技术水平、医疗设备的飞速发展以及人民生活的提高，人们对生存质量的要求也越来越高。生存质量不但是全面反映患者健康状况的标

3、准[1]，也是评价手术疗效的重要标准。选择性针对我院2003年5月—2014年4月20例胆总管结石患者施行腹腔镜联合胆道镜进行胆总管探查一期缝合术，此术式疗效肯定，现报告如下：1资料和方法1.1临床资料：本组20例患者，占同期胆总管探查患者的45.5%。其中男性8例，女12例，年龄35-60岁，平均(38.5±19.5)岁，病程1月～5年。患者纳入术前均经上腹部彩色多普勒B超+MRCP检查，证实胆总管扩张合并胆管结石。其中合并胆囊结石患者16例，1例合并左肝管结石，1例术中探查阴性。本组患者均无上腹部手术史及急性胆管炎表现。上腹部B超+MRCP探测胆总

4、管扩张（内径≥1.0cm）。合并高血压患者6例。本组患者均无长期应用激素治疗及低蛋白血症，患者近期内无明显上腹部疼痛或急性发作＜72小时，术前肝功能Child评级A级，心肺功能评价良好。1.2手术方法：所有患者术前均经上腹部彩色多普勒B超+MRCP检查明确结石的位置、数目、大小及胆总管内径[2]。常规采用经脐下缘切口10mm建立气腹，气腹压12mmHg并将其作为腹腔镜入口，剑突下10mm作为主要操作孔。探查腹腔明确腹腔内有无粘连，评估患者可否施行双镜联合胆总管探查术。探查后施行腹腔镜胆囊切除术切除胆囊并彻底止血。选择有右腋前线和锁骨中线肋缘下各做5mm

5、切口作为辅助操作孔。沿胆总管起始段纵行电刀切开，长度约1.0～1.2cm，且能够置入纤维胆道镜探查胆总管及取出结石为适宜。术中电刀切开时应可能保护周围组织，避免过多的剥离裸露胆总管，以免影响术后胆总管血运，减少术后胆漏发生的机率。术中OS胆道镜常规探查探查左右肝管及胆总管下段，并以纤维胆道镜顺利通过奥狄氏括约肌并进入十二指肠为标准，直视下无残存结石的发生。胆道结石通过纤维胆道镜用取石网篮直视下取出，尽量减少因反复取石而形成胆道壁的机械性损伤及术后胆道狭窄的发生。术中对于细小结石、泥沙样结石、胆泥团块可通过纤维胆道镜加压注水冲洗的方法予以清除。纤维胆道镜

6、探查顺利进入十二指肠并无残存结石后。腹腔镜下使用5-0可吸收无损伤缝合线，采用间断、全层、外翻、水平褥式缝合胆总管切口，针距1.0～1.5mm，边距1.0mm，最后缝合十二指肠韧带浆膜[3]。缝合完毕后检查腹腔内无明显胆漏及出血发生。于腋前线穿刺戳卡处引入F18多孔乳胶引流管一根固定接袋。术后第二天开始给予口服50%硫酸镁溶液，20ml/次，2-3次/d，促进奥狄氏括约肌松弛，降低胆道压力，减少胆漏发生的机率。密切观察引流袋内引流液的性质及量，并且小剂量静脉注射使用地塞米松5-10mg/d，连续使用不超过3d，可充分降低胆道水肿以及预防术后反复胆道探查

7、所致的急性胆管炎、急性胰腺炎的发生[4]。2结果本组20例者中80%胆总管结石合并胆囊结石，17例成功施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，3例患者因腹腔内慢性炎性粘连较重，胆囊三角区为“冰冻”三角，无法显露而选择中转开腹行开放式胆总管探查胆管一期缝合术。2例患者留置“T”管，1例患者因纤维胆道镜通过奥狄氏括约肌困难，术中应用取石网篮反复扩张后放置T管，另1例因合并左肝管内泥沙样胆泥无法彻底清除给予留置T管。手术时间为（55-90）min，平均(56.5±25.5)min；术中出血为（10-30）ml，平均(15.5±8.5）ml。术后首次下床活动时间（1

8、6-24）h,平均时间(18±7.5)h；术后通气时间为（16-40）h，平均通气时间(24±