职 工 职 业 健 康 体 检 表

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1、职工职业健康体检表（工伤保险用）体检单位：单位社保编号：个人社保编号：姓名：性别：身份证号：婚姻状况：工种：工龄：毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日1一、职业史（由受检人本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期天五、月经史：（初期停经时间）周期天六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天，共年；不饮酒，偶饮酒，常饮酒ml/日，共年。2八、症状（有一下症状的用+表示，无用-表示）项目年月日项目年月日1、头痛35、胸

2、闷2、头（晕）昏36、胸痛3、目眩37、咳嗽4、失眠38、咳痰5、瞌睡39、咯血6、多梦40、哮喘7记忆减退41、心悸8、易激动42、心前区不适9、疲乏无力43、食欲减退10、低热44、消瘦11、盗汗45、恶心12、多汗46、呕吐13、全身酸痛47、腹胀14、性欲减退48、腹痛15、视物模糊49、肝区痛16、视力下降50、腹泻17、眼痛51、便秘18、羞明52、尿频19、流泪53、尿急20、嗅觉减退54、尿血21、鼻干55、皮下出血22、鼻堵56、皮肤瘙痒23、流鼻血57、皮疹24、流涕58、浮肿25、耳鸣59、脱发26、耳聋60、关节痛27、口渴61、四肢麻木28、流涎6

3、2、动作不灵活29、牙痛63、月经异常30、牙齿松动64、31、牙龈出血65、32、口腔异味66、33、口腔溃疡67、34、气短医生签名3九、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官内科视力裸视力LR矫正视力LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉心脏肺肝脾4项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他5十、化验及其他检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞*109中性%淋巴%单核%红细胞*1012/L血红蛋白g/L血小板*109/L尿尿蛋白尿糖红细

4、胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、肾、脾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉全血：胆碱酯酶（u）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%6体检结论及建议体检医院签章处：主检医师签字：年月日7