医院十三项核心制度

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1、医疗核心制度10一、首诊负责制度10二、查对制度10三、值班、交接班制度13四、手术分级管理制度及程序14五、患者知情同意告知制度16六、三级医师查房制度16七、疑难病例讨论制度17八、术前病例讨论制度18九、死亡病例讨论制度18十、急危重病人抢救制度19十一、病历书写基本规范与管理制度19十二、临床输血管理制度21十三、会诊制度22医疗核心制度一、首诊负责制度（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体

2、格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。（三）急诊病人由急诊分诊护士确认就诊科室，急诊首诊医师应当完善急诊病历书写，完善有关检查并给予积极处理，并写好病程记录，若确属他科情况及时请相关科室会诊，须待会诊科室签署接收意见后方可转科。（四）急诊危重病人转科或外出检查时由首诊医师亲自或指定医护人员护送，并做好交接手续。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师查看，必要时邀请有关科室医师会诊，根据会诊结果收住相关科室治疗

3、。（五）涉及两种以上疾病病种的收治，首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有关科室医师共同会诊。遇有复杂或特殊情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由首诊医师报请医务科或医院总值班，由医务科或医院总值班决定下一步诊治。（六）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师或科主任，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。（七）诊断明确并需住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（八）凡因本制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当事人承担相应责

4、任。二、查对制度（一）总则1、医务人员必须严格执行三查八对制度。用于病人诊疗的各种用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），要求品名正规，标识清楚，有国家正式批准文号、出厂日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求，凡标识不明确或有疑问的，应禁止使用；在使用过程中病人如有不适，必须立即停用，并再次进行查对，所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查，直至找出原因。2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、门诊号/住院号、床头卡、腕带等中的两种以上身份识别确认患者身份。3、腕带填写的信息字迹需清晰规范，准确无误

5、。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。住院填入腕带的识别信息必须经两名医务人员查对后方可使用，若损坏需更新时，须经两人重新查对。4、住院患者使用“腕带”作为患者身份识别标识，门急诊特殊患者通过门急诊病历及与陪送人员沟通识别。5、转科时按交接程序完善病人身份识别并记录。6、粘贴各种化验单及报告单时，应查对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊号或住院号、科室等。（二）临床科室1、医师开医嘱、处方或各种检查、治疗操作前，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）、诊断与操作部位，操作前必须全面检查器械用品等。2、

6、护士执行医嘱时要进行“三查八对”。三查指“摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查”；八对指“对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”。3、医嘱须查对清楚后方可执行。口头医嘱（非抢救时）、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者的不予执行，执行后必须签名。4、抢救时的口头医嘱，护士应当复述一遍后方可执行。抢救结束后，所有药品的安瓿必须经两人查对并记录后方可弃去。5、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有

7、无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时给两种以上药物时，应注意配伍禁忌。6、给药前，注意询问有无过敏史。皮试阴性在临时医嘱、注射单和执行单上注明；皮试阳性，应在患者床头挂醒目标记，临时医嘱上用“红+”标明，并在病历上注明过敏药物名称。7、输血（1）输血前准备：病人抽血前必须经两人核对输血申请单，有两人以上抽血时，一次只能拿一个病人的试管和输血申请单，并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管标签是否相符，要做到准确无误；（2）输血前必须严格检查血袋质量，血袋有无渗漏，血液有无血块等情况；（3）输血前必须经两人核对，准确无误后方可执行。查对患者输

8、血申请单与供血者血袋标签上的血袋编号、血型、血液品种、供血时间、供血量是否相符，再查对申请输血病人的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符。查对过程中如有疑问，及时与血库联系。自己不得擅自涂改，必要时由血库更正后方可再用