医学资料-侯金林，妊娠与抗乙肝病毒治疗的现状与管理

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1、妊娠与抗乙肝病毒治疗的现状与管理侯金林,彭劼南方医科大学南方医院感染内科，广州，510515有关妊娠与慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的问题是个十分棘手的问题，也是我们临床医生必须每天面对的实际问题，是一个不可回避而且极具挑战性的问题。目前，国内外诸多CHB防治指南尚未深入、详细的涉及这方面的问题，这是当前医学上的一个盲点和禁区。本文拟将有关这些问题现有的临床研究进行简要综述，从如下几个方面阐述妊娠与抗乙肝病毒（HBV）治疗的现状与管理。母婴传播的流行病学近年来广泛推行乙肝疫苗的预防接种，在我国作为计划免疫工程，对所有新生儿实行乙肝疫苗主动免疫。从人群感染

2、率分布看，15岁以下少年儿童HBV感染率明显下降。然而，我国现阶段育龄期人群HBV感染率仍处于高水平状态，感染率仍高达8.16%[1]。育龄期人群如此高的HBV感染率带来的严峻问题之一是增加了母婴垂直传播的机会。我们知道，乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性HBV感染的主要传播途径。母婴垂直传播包括3个层面的感染：围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染指胎儿接触母体阴道分泌物和母血而感染，是重要的传播途径。目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染，可使感染率降低80%～95%[2-3

3、]，但难以阻断子宫内的感染。子宫内感染是指HBV经胎盘传播而引起的胎儿宫腔内的感染。研究表明[4]，子宫内感染的危险因素包括母亲血清HBeAg阳性、高HBsAg滴度、高HBVDNA水平（如HBVDNA≥108copies/ml）和母亲在妊娠期间的先兆早产等。若母亲血清HBVDNA≥108copies/ml，新生儿出生后既使采用标准主动及被动免疫预防，母婴垂直传播率仍高达8.5%[5]。因此，新生儿免疫预防无法完全阻断母婴垂直传播。因此，对于高病毒载量的孕妇存在抗病毒治疗以进一步降低母婴垂直传播的必要性。妊娠与慢性乙型肝炎间的相互影响一方面是妊娠可能加重CH

4、B。妊娠期间母体发生一系列生理变化，可加重原有肝病的负担，使肝损害加重[6-7]。如：妊娠期母体出现免疫耐受，可能导致肝炎病毒载量升高；母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活，胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成。这些均加重肝脏负担，可能导致肝脏疾病的加重。另一方面是CHB对妊娠可能产生不利的影响。现有研究报道显示[7-8]，慢性HBV感染与妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产、胎儿Apgar评分降低相关。如母亲存在严重肝功能异常，容易发生产后出血，增加产褥感染机会，容易发生胎儿低体重、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒

5、息等。妊娠合并慢性乙型肝炎的预防/治疗策略妊娠合并CHB的预防/治疗目标是：母体妊娠期间无肝炎活动、肝病稳定，新生儿不感染HBV。其预防/治疗策略是：母体妊娠期间全程定期监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。迄今为止，尚没有可靠的循证医学证据能够证实妊娠后期给母体注射乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）、剖宫产等策略可以减少HBV母婴传播[3,7,9]。目前大家最为关心的是妊娠期间给予抗HBV治疗的有效性与安全性的问题。迄今为止，已有较多的循证医学证据证实了妊娠期间给予

6、某些口服抗HBV药物的有效性与安全性。Jiang[10]回顾了1996－2009年间的相关文献，共有1005位慢乙肝合并妊娠的患者，结果显示妊娠期间不同时期使用拉米夫定（LAM）治疗，新生儿的HBsAg阳性率显著低于非LAM组(9.7%vs29.8%)，提示LAM减少HBV的母婴传播是有效和安全的。vanZonneveld[11]等报告，在妊娠第34周后给予LAM治疗，同时新生儿出生后给予标准的主动、被动免疫预防，与历史对照（仅是新生儿出生后给予标准的主动、被动免疫预防）相比，结果显示妊娠期间使用LAM治疗可以显著降低围产期HBV感染。Xu[12]等报道，

7、一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床研究显示，妊娠第32周给予母体LAM治疗可以明显降低新生儿HBV感染。也有在妊娠早期或妊娠全程使用LAM的有效性与安全性的报道。Su[13]报道，38例女性患者在服用LAM治疗CHB时期间意外妊娠，在患者充分知情后，患者自己坚持继续妊娠，同时继续全程使用LAM。结果显示，所有孕妇在妊娠期间没有肝炎活动；产后1年，新生儿的HBsAg阳性率为0%；没有出现产妇的产科并发症及新生儿缺陷。FontanaRJ[14]认为LAM、替诺福韦（TDF）用于妊娠早期，与一般正常普通人群相比，其新生儿出生缺陷率没有差异。TranTT[1

8、5]认为，人类在妊娠期间使用抗HBV治疗的药物经验主要来自LAM，