神经内科护理个案

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1、实习生：冯梦芸学校：右江名族医学院护理专科神内一科实习时间：2011-10-此护理个案病情观察到2011-10-16神内一科护理个案姓名：苏显生性别：男年龄：76岁病史陈述者：家属入院日期：2011年8月21日09时53分下面是病史介绍：（病史记录时间：2011年8月21日11时38分）主诉：言语不清，左侧肌体无力1天现病史：患者家属代诉昨天下午在无明显诱因下忽然出现言语不清，无法站立，伴有头晕，无头痛;有恶心想呕，无胸闷胸痛，无耳鸣及听力下降，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肌体抽搐，无二便失禁等不适。当时未做特殊处理

2、。现患者症状加重，左侧肌体乏力，为治疗到我院急诊科就诊，急诊科拟“脑血管意外”收住我科。患者精神、饮食、睡眠欠佳、大小便正常，体重改变不明显。既往史：既往有高血压病史，药疹病史，未系统服药治疗；否认心脏病、糖尿病病史；无输血史，有药物过敏史（具体不详），无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。初步诊断：1、脑梗塞2、高血压病3级（极高危险组）补充诊断：1、重病肺炎2、尿路感染3、下颌关节脱位4、上消化道出血辅助检查：急诊头颅CT检查：1、两侧基底、丘脑、脑桥、两侧小脑半球、小脑蚓、左枕叶多发腔隙性梗塞

3、；2、脑白质慢性缺血改变；老年脑改变。纤支镜查见：两肺粘膜充血，未见溃疡及出血，两肺支气管内见大量黄色粘稠痰，易吸出，予肺泡灌洗治疗。痰培养：(2011-10-9)一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌血常规检查：（2011-10-9）白细胞计数（WBC）11.2×10∧9/L,较前（2011-10-6）白细胞计数（WBC）31/83×10∧9/L改善。颅内血管多普勒提示：符合脑动脉硬化频谱改变心电图提示：窦性稀烂，2，T波改变，心电向量提示：心肌复极异常。:（2011-10-14至10-16）生命体征观察T:36.4摄

4、氏度-37.6摄氏度血压收缩压：114-197mmHg舒张压：69-130mmHg心率：56-137次/分大多在80-100之间SPo2饱和度:94%-99%由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。主要的护理问题：1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关5、皮肤完整性受损

5、的危险：与长期卧床有关6、潜在并发症：消化道出血护理措施：一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。2）护理人员应了解各种药物的作用、不良反应及注意事项。1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；预期目标：病人躯体活动能力增强安置舒适的体位，患肢保持功能位。向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，

6、腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关预期目标：病人的呼吸型态改善保持病室空气清新，温湿度适宜。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。有效氧气吸入，并及时复查血气分析。遵嘱予给药抗炎祛痰治疗。现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲低盐低脂普食。保证每日的输液量。意识清楚

7、后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现精神尚可，神清，口腔黏膜未见白斑，由于出现了回抽胃液显阳性，医嘱给予禁食不禁饮。4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：；拔除导尿管后小便控制能力改善。妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。指导家属做好个人卫生，勤换裤子。注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。每周做好尿培养。定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色淡黄，无尿路感染。二便都正常。5、皮肤完整性受损的危险：与长期

8、卧床有关预期目标：皮肤完整无破损睡气垫床，保持床单位干燥整洁。加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者曾经皮肤右背部红疹，现以消退。皮肤暂无压疮。6、消化道出血的护理予2011-10-1，回抽胃液出现血性液体，考虑为上消化道出血，予以暂停饮食及喂水，并给予埃索美拉挫纳行胃止血等对症治疗