2014年《广州市积分制入户计划生育情况审核表》样板及填写指引

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1、广州市积分制入户计划生育情况审核表姓名（申请人）张三（配偶）李四出生时间1979年05月05日1980年12月21日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址贵州省（自治区、直辖市）XX县（市、区）XX镇（街道）XX村（居）委河北省（自治区、直辖市）XX县（市、区）XX镇（街道）XX村（居）委详细地址贵州省XX县XX镇XX村XX号河北省XX县XX镇XX村XX号婚姻状况未婚□初婚√离婚□再婚□丧偶□初婚√再婚□现居住地址广州市番禺区南村镇XX村XX号申请入户地址广州市番禺区石碁镇（街

2、道）XX社区居委（村委）入户详细地址广州市番禺区石碁镇XX小区XX号房工作单位XX有限公司联系电话137XXXXXXXX子女人数无子女□；（1）个子女□子女姓名性别出生时间生育服务证号码户籍地址是否符合生育政策张一男√女□2009年7月1日XXX贵州省XX县XX镇XX村XX号是√否□男□女□年月日是□否□男□女□年月日是□否□避孕节育措施情况：上环√男扎□女扎□皮下埋药□药具□其它□（根据实际情况选择）迁入地房产属性:自有房屋√集体户□廉租房□租赁房屋□投靠亲友□本人声明本人确认上述申报的内容均为本人完整、真实的婚育情况。本人清

3、楚知道，如有隐瞒、虚报，将被取消入户积分资格并承担相应法律责任。申请人签名：张三（手写亲签）年月日此栏由申请人和配偶户籍所在地镇（街）人口计生部门填写申请人户籍所在地镇（街）人口计生工作机构意见配偶方户籍所在地镇（街）人口计生工作机构意见张三的婚育情况符合计划生育政策（本栏内容需全部手写亲签）经办人：张三联系电话：010-12345678（单位盖章）2014年7月5日李四无违反计划生育政策（本栏内容需全部手写亲签）经办人：李四联系电话：021-87654321（单位盖章）2014年7月10日镇（街）人口计生工作机构审核意见经办人

4、：联系电话：（单位盖章）年月日填表说明：1、未婚、离婚、丧偶等情形不用填写配偶资料。2、申请人签名由申请人亲签。3、申请人递交《审核表》时应同时出示本人、配偶的身份证、结婚证、户口簿、广东省计划生育服务证（或流动人口婚育证明）的原件和复印件；已生育子女的应同时出示子女的身份证、户口簿原件和复印件。注：户籍地意见的内容及字数无需全部与样板的一致，但必须包含“符合计划生育政策”、“无违反计划生育政策”、“符合计生政策”、“无违反计生政策”，以上四类字样之一即可。