肛肠疾病术后疼痛与镇痛

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1、肛肠疾病术后疼痛与镇痛肛门手术后疼痛严重影响着肛门病患者术后康复和生活质量，术后剧烈疼痛已成为困扰患者是否选择手术治疗的首要问题。怎样选择一种副作用小、镇痛作用强的药物或方法，已成为肛肠科医师必须考虑的重要问题。1、肛肠手术后疼痛发生机理由于肛门周围血管、神经分布极其丰富，手术时对人体产生双重损害作用，首先是手术期间组织的创伤所产生的持久伤害性感受传入，其次是手术后伤口的炎症反应。这两个方面的伤害性感受的传入均能使疼痛的传递发生敏感化，从而导致疼痛。当这种敏感化发生在外周水平时，则使伤害性刺激传入的阈值降低，而在中

2、枢水平形成时，则使与疼痛传递有关的脊髓神经元兴奋性增加。肛门病术后，损伤细胞即炎性细胞（如肥大细胞、巨嗜细胞、淋巴细胞等）释放炎性介质：K+、H+、5-HT、PGE1、P物质、缓激肽、NO等，作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应，使正常时不引起疼痛的低强度刺激，此时能导致疼痛。同时在损伤组织和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高，表现为①兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应；②对阈上刺激反应增强，持续时间延长；③神经元兴奋阈值降低，致使正常时为无伤害性的刺激被激活而成为传递伤害性信息的神

3、经元。2、肛肠疾病术后镇痛方法术后镇痛的方法，应根据疼痛的类型、程度、患者对疼痛的感知（理解）、所处的医疗、社会及环境条件等选用适宜的术后镇痛方法。2.1常用的术后镇痛药物阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非甾体类抗炎药（NSAIDs）局麻药2.1.1阿片类药药理学机制：阿片类镇痛药通过作用于中枢、外周的阿片类受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激的反应而产生镇痛作用，但不引起意识消失，不影响触觉、视觉和听觉。内源性神经肽（脑啡肽、β7－内啡肽）也与这些受体结合发生作用。阿片受体种类：μ、κ、δ三型完全性阿片受体激动剂：

4、以吗啡为代表阿片类受体激动-拮抗镇痛药：镇痛新、丁丙诺啡阿片受体拮抗剂：纳洛酮2.1.2非甾体类抗炎药的药理学非甾体类（NSAIDs）分类A：水杨酸类：阿司匹林为代表B：丙酸类：布洛芬、萘普生C：乙酸类：吲哚美辛D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂（西乐葆）非甾体类抗炎药的作用机制：①、抑制前列腺素介导的刺激（化学、机械）对感觉通道产生易化作用。②、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（COX）的合成作用，调节前列腺素的合成。③、均为COX抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害

5、性感受反应。④、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢的外周对组织伤害的炎症反应。2.2术后镇痛途径2.2.1口服途径：优点：服用方便，相对较安全，较少产生呼吸抑制等副作用。缺点：不适用中重度术后疼痛。原因：不易控制，到峰值效应时间长要有良好的胃肠功能适用于短小、不需迅速调整镇痛水平的病人。单独应用非甾体类药或阿片类或两者联合应用。2.2.2经皮或经粘膜途径多瑞吉芬太尼棒棒糖2.2.3肌肉注射7优点：①与口服比吸收快，达到血药峰值所需时间短；②简单易行，无需特殊设备。缺点：①注射部位疼痛，恐惧、延迟性呼吸抑制；②血药

6、浓度差异大；③药物的吸收依赖注射部位的血流水平。④最小镇痛的血药浓度个体差异小，对同一患者，血药浓度微小变化（10％－20％）即可由完全镇痛到镇痛不全；⑤药物吸收迟缓与治疗窗口狭小，血药浓度处于达到或超过镇痛水平的时间仅占给药间隔时间的35％。2.2.4静脉镇痛：2.2.4.1单次静脉注射：优点：与肌注相比，可避免肌注起效慢、血药浓度变化大的缺点。缺点：单次注射后，药物快速再分布，缩短了镇痛作用时间，故需要反复多次重复注射，有明显的峰谷效应。2.2.4.2、连续静脉注射：优点：1、能保持比较恒定的血药浓度，降低了间

7、断静脉注射的峰谷效应。2、必须给初始负荷量。缺点：当镇痛水平要求变化时不能及时调整。2.2.4.3、静脉自控镇痛（PCIA）：优点：1、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。2、病人主动参与疼痛控制与治疗。PCIA镇痛药的要求：①高效，起效迅速，作用时间中等。②反复给药无蓄积及药物动力学改变。③有较大的治疗窗。④PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。2.2.4.4中枢镇痛：优点：①克服静脉、肌肉注射的缺点；②椎管内镇痛是影响一级、二级神经元之间的联系，干

8、扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑制；无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，提高了镇痛效果。2.2.4.5鞘内给药鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲水性有关，即亲水性越强作用时间越长。方法：成人鞘内注射吗啡0.25－4mg，20-60min出现镇痛高峰，持续2-12h。临床常用0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.