输血管理实施细则考核办法

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1、：临床输血科室建设与管理评分标准检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论1、总则（50分）1.1贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》等有关法律法规及职责的认知程度15随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况：采取随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题，回答正确得1分、基本正确扣0.5分、错误扣1分。1.2开展

2、临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政府卫生行政部门专项批准5核查正式申报和批准文件，核实《医疗机构执业许可证》正副本。申报未批准扣2分，未申报不得分。1.3制定临床输血科室相关输血质量管理目标，覆盖所有关联的业务管理部门及临床技术科室，并有年度考核结果15查体系文件制定的总目标和分目标，总目标至少3项、分目标至少8项，并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。1.4医院定位输血科为临床科室，负责储血、配血和实施输血诊断与治疗工作5查正式文件是否有明确定位并落实，未定位不得分，

3、只有定位但未落实扣2分。1.5各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监督情况10查监督检查文件，各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次，并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分，未执行检查不得分。2、组织与职责（260分）2.1医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任制度和责任追究制度，明确临床输血管理委员会、医务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限与信息沟通渠道20查相关文件，未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分；缺1项责任制度扣5分。查体系文件，每缺1个部门

4、扣3分，每缺1个岗位扣2分；内容不全或不适用的，1个部门或1个岗位扣2分。2.2医疗机构应设立临床输血管理委员会，并依法履行职责2.2.1临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、护理、院感、临床、输血、麻醉、检验等主要负责人和相关专业的专家组成10查正式文件及核实组成人员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分，正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分，未设立委员会不得分。2.2.2贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章，严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南，制订本机构临床用血的规章制度，并监督实施10①抽查5个部门或科室，现场持有

5、医院编制的输血法规及规章制度等文本，不能提供的，缺1个扣1分；②查委员会工作制度和每半年一次的工作会议原始记录，每缺1项或未具体落实1项扣2分；③查近2年年度工作计划和工作总结，过于简单、无具体措施和实施效果每1项扣2分。2.2.3推进临床合理用血，监测、分析临床用血情况，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施，指导临床用血20查近2年相关资料和记录：①定期开展临床用血制度执行情况和科学合理用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的监督检查。至少定期每半年1次，每次有监督检查报告并全

6、院通报，检查次数每少1次扣5分；检查内容每缺1项扣2分；检查无报告或未通报扣5分；②查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血纠纷处理等有关记录，记录不全1项扣2分，无记录1项扣3分。2.2.4推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训；向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识20查看相关资料及实地检查：①未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3分；②查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合理用血的培训、考核等记录，无计划、无签到、无考核及评估、无学分每项扣2分；③在门诊部、住院处、输血科等适当位

7、置应固定设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗口，每缺1处扣2分。2.2.5明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程，明确各有关部门、人员责任，并监督实施10查体系文件，明确临床用血量前五位的重点科室，严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员责任的有效措施，叙述不全或无操作性的1项扣2分，虽明确但无监督实施每1项扣1分，未明确的不得分。2.3医疗机构根据自身功能、任务、规模及年用血总量，合理规划并设置输血科或血库。2.3.1医院设置输血科或血库是否合理。①三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科；

8、②年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立的输血科或血库；③年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂靠在检验科；④暂