工地试验室备案表格

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1、公路水运工程工地试验室设立授权书编号：因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：。授权有效期：年月日至____________。授权机构等级专用标识章：检测机构：（章）授权人单位负责人签字：被授权人单位负责人签字：年月日1公路水运工程工地试验室备案登记表工地试验室：（章）备案日期：年月日交通运输部基本建设质量监督总站制2填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但

2、须连同正页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。2一、工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话施工或监理单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权范围2二、工地试验室试验检测业务范围表第页共页序号试验检测项目及参数采用的试

3、验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。2三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩本人签名：2四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名年龄检测人员证书编号职务身份证号码从事试验检测年限备注2五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注2六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证

4、书和身份证复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。5七、备案审核意见母体检测机构意见（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目建设单位意见（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日备案审核质监机构意见（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年月日备　注5公路水运工程工地试验室备案通知书工地试验室：你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。特此通知。

5、审核质监机构（章）年月日机构名称母体试验检测机构人员情况姓名年龄证书编号职务身份证号码主要试验检测项目：5