莆田燃气燃烧器具安装维修

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1、莆田市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表企业名称（公章）法定代表人申报日期莆田市住房和城乡建设局制填表须知一、本表适用于莆田市燃气燃烧器具安装维修企业资质证书的申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第四部分由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。六、受委托、代理安装维修单位数量是指已签订《安装、维修委托书》的燃气燃烧器具生产厂家数量。企业法定代表人声明本人（法定代表人）：（身份证号码）：郑重声明，本企业填

2、报的《莆田市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。（签名）（公章）年月日一、企业基本情况企业名称联系电话地址邮政编码法定代表人经济性质国有/私营注册资金营业执照注册号负责安装维修的品牌品牌/生产厂家燃气燃烧器具生产厂家安装、维修的委托授权书情况安装委托书家维修委托书家安装维修委托书家在本市所设安装、维修站点情况站名地址负责人联系电话职工人数使用面积二、企业专

3、业技术人员状况表序号姓名身份证号码专业技术职称证书编号发证部门1234567三、企业安装维修人员状况表序号姓名身份证号码岗位证书编号发证部门1234567891011四、企业主要设备与检测仪器序号设备仪器名称规格型号数量123456789101112131415161718五、审核审批意见县级燃气行政主管部门审核意见（盖章）年月日设区市燃气行政主管部门审批意见业务部门意见（盖章）年月日机关科室意见（盖章）年月日行政机关审批意见（盖章）年月日备注