矿物质及骨代谢紊乱

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1、矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)《活性维生素D的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。活性维生素D是治疗SHP

2、T的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。见表1。钙磷乘积应<55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表1 CKD不同时期iPTH及血钙、磷水平的目标范围CKD分期PTH目标范围钙磷维持水平CaP3期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L

3、)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3.5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4一血清白蛋白浓度g/dl);5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一)降低血磷1.限制饮食中

4、磷的摄人:每日摄人量控制于800-1000mg以内。2.磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。(1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于2000mg/d)。(2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel(SevelamerHCL),碳酸镧等。(3)如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷>2.26mmol/L(7mg/dl)，可短期(3--4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3.充

5、分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。(二)调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度>2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25mmol/L或更低)等。(三)活性维生素D的应用应根据‘PTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。·SHPT应早期检测，早期治疗，当GFR<60ml/min时应开始ROD的评价。·CKD应早期检测，早期治疗，当G

6、FR<60ml/min时应开始ROD的评价。·以最小的活性维生素D剂量，维持学PTH、Ca、P在合适的目标范围，避免不良反应。(四)经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>>800pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用(一)作用机制I.直接作用:作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。2.间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。

7、(二)适应证1.CKD3,4,5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期>70pg/ml,CKD4期>110pg/ml,CKDS期>300pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。2.活性维生素D治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP<55mg2/dl2。3.无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。(三)活性维生素D使用方法目前国内的活性维生素D制剂有1,25 (OH)2D3及1-ct羟维生素D'。下面就1,25(OH)}D