全国年会小儿术前评估与禁食

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1、小儿术前评估与禁食北京大学第一医院麻醉科杜怀清一、术前评估内容（一）麻醉前访视目的收集病史，体格检查，实验室检查及各种检查资料确定患儿的一般状态，控制病情，使患儿状态达到术前最佳状态评价麻醉风险，消除隐患制定麻醉方案访视内容术前1天访视，重症特殊患儿可在入院时或术前3天提前访视（1）既往病史早产史—早产儿因肺发育不良，容易出现术后呼吸窘迫贫血—是术后呼吸窘迫危险因素之一（2）既往手术史询问麻醉有关细节，查阅麻醉记录单，有无特殊情况，麻醉惊险并发症（恶心，呕吐，麻醉效果）（3）过敏史药物，食物，气候,环

2、境，乳汁访视内容（4）家族史家族性疾病：血友病，出血倾向，肌肉发育不良基因缺陷：意外死亡变态反应性疾病：胆碱酯酶缺乏（术中应避免使用胆碱酯酶代谢的药物，例如：琥珀胆碱，美维松）（5）用药史长期应用激素—需了解肾上腺功能支气管扩张药（氨茶碱），抗肿瘤药，抗胆碱酯酶药等可影响麻醉药的作用（二）与麻醉相关病情评估1中枢神经系统疾病（1）癫痫了解患儿癫痫史，发作周期，用药情况及疗效。抗癫痫药物应按时服用直至术前2小时。急诊患儿除外，选择性手术癫痫患儿应于术前测定血中抗癫痫药物浓度，以评估其治疗安全范围。大多数

3、抗癫痫药物血浆半衰期长，术前停用其血中药物浓度仍很高掌握抗癫痫药物与麻醉药物之间的相互作用。如苯妥英钠可以增加非去极化肌松药和芬太尼的需要量容易诱发癫痫的麻醉药物有：氯胺酮、恩氟烷、美索比妥（2）脑损伤儿科脑损伤疾病常见于：脑外伤、脑肿瘤、脑脊膜膨出了解患儿原发损伤类型、控制程度、目前的症状与体征。如恶心、呕吐、颅内压升高、电解质紊乱。脑脊膜膨出患儿常伴有脑积水、乳汁过敏史、及肾功能损害中枢神经系统疾病（3）脑瘫脑瘫患儿应评估其智力水平，有无发育迟缓，精神呆滞及痉挛性脑瘫，出现延髓功能障碍，对麻醉药的

4、反应是不可预知的。麻醉过程中易出现胃食管返流,误吸的风险。脑瘫患儿因脊柱和胸廓发育畸形，且呼吸肌功能不协调，出现限制性肺部疾病，导致通气障碍或不足(4)唐氏综合症气道异常，舌体大，声门下狭窄，诱导时难以合作。常伴有心脏病，关节活动度大，寰椎关节不稳定（5）神经肌肉疾病神经肌肉病变，应注意肌松药的反应变化。琥珀胆碱致高钾，对非去极化肌松药敏感。肌肉营养不良，恶性高热的风险高心血管系统疾病小儿心血管生理各年龄段不同卵圆孔－生后5~7个月出现瓣膜功能上关闭，出现解剖学的闭合，当生理情况发生改变时，卵圆孔功能

5、上的关闭重新开放，形成卵圆孔未闭动脉导管－导管完全闭合约需5~7天，也有生后3周才闭合，80%婴儿在生后3个月闭合，在1年内闭合者达95%即低氧血症→酸中毒→肺血管收缩→卵圆孔和动脉导管重新开放→肺血流减少→严重低氧血症心血管系统疾病了解病史，体格检查，心电图，胸片，红细胞比积测定，评估心功能，确定心脏病类型了解心脏病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、运动耐受力下降。常见症状，如紫绀、呼吸困难、晕厥、易疲劳等对于先心病血液浓缩、血粘稠度较高的紫绀患儿，排除有无红细胞增多症，检查凝血时间，血红蛋白，Hc

6、t大于65%的患儿应在术前进行等容性血液稀释。麻醉过程中不能严格限制液体呼吸系统疾病（1）呼吸道感染呼吸道感染的患儿气道敏感性增高，分泌物增多，易出现咳嗽屏气、喉痉挛、及支气管痉挛呼吸道感染时气道粘膜纤毛运动减弱，易诱发肺不张呼吸道感染患儿实施麻醉时，易发生呼吸道合并症，尤其实施气管插管，则合并症风险显著增高过敏性鼻炎患儿表现打喷嚏，流鼻涕，但鼻腔粘膜苍白，无充血，麻醉合并症少据文献调查上呼吸道感染的患儿，术中与术后发生肺部并发症的风险高于成人7倍（尤其是1岁以内小婴儿）气管插管患儿支气管痉挛发生率比

7、非插管患儿高3~4倍，上呼吸道感染的患儿，支气管痉挛发生率与正常患儿相比高13%另有调查表明，上感患儿喉痉挛、支气管痉挛的风险分别是正常患儿的5、10倍，说明气道的机械刺激是主要的发病诱因下呼吸道感染时，肺部炎性分泌物增多，有通气和氧合功能障碍，麻醉后易出现肺部并发症，此时应避免手术麻醉呼吸系统疾病（2）哮喘了解病史包括：哮喘发作频率、诱因、严重程度、缓解哮喘发作的措施和药物，最近一次发作的时间。还需了解急诊入院史，当前的药物治疗史，激素治疗和支气管扩张药史以下患儿麻醉风险高夜间频繁发作哮喘而憋醒长期

8、服用激素最近因哮喘发作而入院合并哮喘并发症合并心血管疾病呼吸系统疾病（3）肺囊性纤维化了解目前肺功能状况，有无急性感染？能否加以改善？能否采用椎管内麻醉？目前药物治疗状况及营养状况（4）支气管肺发育不良多见早产儿，是一种慢性阻塞性疾病。临床表现为喘息，慢性低氧血症。全麻时易出现窒息和心动过缓消化系统疾病（1）食道括约肌功能；胃食管反流的患儿，气道敏感性增高，易发生误吸导致缺氧（2）呕吐，腹泻症状；营养状况，电解质紊乱，贫血，脱水，发育延迟（3）胃排空状况