全身多处软组织挫伤

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1、浙江省台州医院病历续页主诉：外伤致头胸等处疼痛12小时现病史：患者于12小时前被他人用砖块。铁棒打伤头部胸部等处，当即头部流血，神志不清，约5分钟后清醒，醒后感头痛，头昏，感恶心，无呕吐，无大小便失禁及四肢抽搐。胸痛胸闷，无呼吸困难及咳嗽咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿痛及肉眼血尿，并面部腰背等处轻痛，能忍受，无肢体麻木及活动障碍。来我院，查头胸CT及X线片未见明显异常。经对症等治疗后疼痛不能缓解，故以“全身软组织挫伤”收住院。发病以来，神志清，精神软，胃纳差，睡眠差，大小便无殊。既往史：既往体健。无

2、慢性肾炎肾病史，无冠心病、高血压病史，无肝炎肺结核病史，无糖尿病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于当地，小学文化，在家务农，无疫水接触史，香烟每天1包，白酒每天3两。无冶游史，性格开朗，易相处。婚育史：已婚。妻子体健，育2女，均健康。家族史：母亲健康，父亲患“脑中风”多年，1个兄弟健康，无家族性遗传性疾病史，无传染性疾病史及肿瘤史。6浙江省台州医院病历续页体格检查：详见表。辅助检查：（本院2005-6-5）血常规：WBC11.7×109，N85%。头部及

3、胸部CT示：未见异常。头部及胸部X线片：未见异常。初步诊断:头部外伤脑震荡头皮裂伤全身多处软组织挫伤签名：2005年6月6日6浙江省台州医院病历续页体格检查表一般情况：意识清体温37.4℃脉搏72次/分呼吸19次/分血压131/79mmHg体位自动体位病容急性病容体重未测身高未测合作佳皮肤、粘膜：色泽淡黄水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大浅表淋巴结头部及其器官：外形正常听力粗测佳结膜无充血巩膜无黄染瞳孔3mm，对光反射灵敏鼻通气畅副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜无溃疡扁桃体无肿大颈部：软硬度

4、软气管位置正中甲状腺无肿大颈静脉无怒张胸部：外形无畸形肋间隙正常乳房正常肺脏：呼吸运动两侧对称叩诊音两肺清音呼吸音清罗音未闻及干湿性罗音心脏：心率72次/分心律齐心音无亢进杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征无腹部：外形平坦蠕动波无腹壁紧张度软压痛无反跳痛无包块无肝脏：肋下未触及胆囊：Murphy征（-）脾脏：肋下未触及肾区叩痛：双侧叩击痛（-）肠鸣音3-5次/分移动性浊音（-）外生殖器：无畸形直肠、肛门：无畸形四肢、脊柱：正常神经系统：肌张力正常四肢肌力Ⅴ级膝腱反射（++）Babinski’s

5、征（-）其他无殊6浙江省台州医院病历续页普外科专科情况一般情况：神志清营养中等皮肤黄染无巩膜黄染无下肢浮肿无肝掌无扑翼样震颤无视诊：腹部外形平坦腹壁曲张静脉无胸式呼吸为主呼吸运动正常胃肠型和蠕动波无手术瘢痕无色素无触诊：腹肌柔软压痛无反跳痛无包块无大小约cm形态轮廓质地压痛搏动移动度与邻近脏器关系肝脏：肋下未触及肋下cm压痛质地边缘肿块活动度肝区摩擦感肝震颤胆囊：未触及莫菲氏征（-）脾脏：未触及甲乙线肋下cm甲丙线cm丁戊线cm压痛质地边缘肾脏：未触及

6、压痛季肋点、上中输尿管点压痛无膀胱：囊性感叩诊：肝浊音界正常范围肝区叩击痛无胆囊叩击痛无脾浊音区正常范围移动性浊音无肋脊角叩痛无听诊：肠鸣音正常血管杂音无摩擦音无肛周外观：无异常肛门指检：未触及肿块，指套无粘血迹其他：头后枕部约1.5厘米裂口，已缝合。医师签名：2005年6月6日6浙江省台州医院病历续页2005.6..15:00首次病程录患者，***，男性，27岁，家住临海市***村，因“腹部外伤后疼痛4小时”入院。患者于4小时前因为车祸致伤上腹部，当时无昏迷，无呕吐，无胸痛，无四肢活动障碍，

7、无大小便失禁。急来我院就诊，急诊腹部CT检查发现腹腔内出血，。遂拟“闭合性腹部外伤，腹腔内出血”收住入院。查体：T36.8℃,P60bpm,R20pm,BP120/97mmHg,一般情况可，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见明显异常，腹部平坦，全腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，四肢活动可。（本院2005-5-21）腹部穿刺抽出不凝固血液。（本院2005-5-21）腹部CT示腹腔内少量积液，脾脏破裂可疑。初步诊断：1、闭合性腹部外伤，腹腔内出血。诊断依据：1、青年，男性，

8、既往体健。2、腹部外伤后疼痛4小时入院，无昏迷，无呕吐，无胸痛，无四肢活动障碍，无大小便失禁。3、查体：T36.8℃,P60bpm,R20pm,BP120/97mmHg,一般情况可，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见明显异常，腹部平坦，全腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，四肢活动可。4。（本院2005-5-21）腹部穿刺抽出不凝固血液。（本院2005-5-21）腹部CT示腹腔内少量积液，脾脏破裂可疑。鉴别诊断：1、肝脾等实质脏器破裂：常表现为腹痛、腹胀，贫血，休克。腹部C