医疗保险制度本科论文.doc

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1、第五部分医疗保险制度（代码E）序号代码名称94（E001）医疗保险管理工作制度95（E002）参保人员住院医疗服务管理工作制度96（E003）参保人员门诊医疗服务管理工作制度97（E004）医疗保险办公室工作制度98（E005）参保人员转诊转院工作管理制度99（E006）医保医师违规责任及处理制度100（E007）医保医师相关材料备案制度101（E008）门诊规定病种管理制度102（E009）特病现场体检工作制度103（E010）门诊规定病种体检专家管理制度104（E011）医保奖惩制度105（E012）医保统筹资金结算费用召

2、回管理制度106（E013）医保用药管理制度107（E014）医保卫生材料审批管理制度108（E015）参保人员门（急）诊管理制度109（E016）医保患者做大型仪器检查管理制度第九十四条：医疗保险管理工作制度为加强和规范我院基本医疗保险工作的管理，为确保省、市城镇职工、居民基本医疗保险（以下简称医保）在我院的顺利、有序的实施，依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险个人权益记录管理办法》（人社部第14号）、《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府7号令）、《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发[2007]43

3、号）、《沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》（沈人社发[2011]143号）等法律法规及相关政策规定，结合实际，我们制定了本管理工作制度。一、基本管理（一）建立健全医疗保险管理办公室，由各院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，严格按照医保法律法规及相关政策规定进行管理，医保办公室负责医院的医保管理工作，负责制定医院医保制度、规定及管理办法，负责制定全员医保费用限额的计划管理，制定有效措施，控制医疗费用不合格增长，减轻参保人员的个人负担，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（二）在医院显著位置悬挂按照

4、省社会保险事业管理局统一要求的规则制作的《城镇基本医疗保定点医疗机构》牌匾，设置“沈阳市基本医疗保险政策宣传栏”，“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”，公布基本医疗保险咨询电话（62161771），投诉电话（62161176）和医保自助语音服务电话（96856）。（三）按照沈阳市医保相关政策规定建立和完善内部管理制度，其中：参保人员门（急）诊管理制度、门诊规定病科管理制度、住院管理制度、医保用药和大型仪器检查管理制度、结算费用召回管理制度、家庭病床及转诊、转院申报登记制度、医保医师相关材料备案制度等。（四）定期采取

5、各种形式宣传医保政策，切实开展医保医师医保政策的培训工作，定期组织全院医务人员进行医保政策知识考试。二、就医管理（一）参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要认真核对患者的就医手册或医保IC卡和有效的身份证件，做到人、卡、证相符，坚决杜绝冒名顶替。参保人员办理住院手续时，需要填写《住院患者保险类别确认书》、《沈阳市医疗保险患者住院告知书》，为参保人员就医建立病案，门诊与住院的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰、符合国家、省市卫生部门制定的《病历书写规范》、《电子病历基本规范》（试行），卫医政发[2010]24号、《卫生部门关于修

6、订住院病案首页的通知》卫医政发（[2011]84号）的相关要求，并妥善保存备查。（二）严格执行首诊医院，首诊医师负责制，坚持因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，做到医疗费用与票据、费用清单、住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合。医保患者享有知情同意权，每日向医保患者提供住院日费用清单，建立自费项目参保人员知情确认制度，超出医保支付范围的检查，用药等医疗服务，需要参保患者承担费用时，应先征得参保人员同意并签字，不得要求医保患者到门诊缴费或药店购药，不得以任何理由推诿参保人员。（三）参保人员住院治疗期间

7、由于病情所致，需转科治疗的，须按一次住院处理，因医疗技术和设备限制确实不能诊治的病历，确需转往外地就医并符合基本医保的政策规定，要严格掌握转诊转院的标准，保证转诊转院申报及时，准确填写网上转诊转院申请，清楚填写转诊转院时间，保证转院安全，同时，控制好转诊转院率，其它未尽事宜，按照沈阳市基本医疗保险转外就医的相关政策执行。（四）严格执行《辽宁省医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2012年版），根据需求，优先合理使用药品目录内的甲类药品，参

8、保患者出院时，原则上不予带药，慢性药确需带药继续治疗的，不能超过7日量，肝炎、精神疾病等不超过15日量。严格掌握各项化验指标和检查适应症，不能将“套餐式”检验及一些不必要的检查项目列为常规或重复检查。大型仪器检查阳性率要求达到80%以上，医技科室“医保住院患者大型检查登记”必