国立台北大学电机资讯学院奖助学生参与海外研习申请表

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1、國立臺北大學電機資訊學院獎助學生參與海外研習申請表海外研習營名稱及梯次新加坡頂尖大學暑期研習營請附照片姓名英文姓名(與護照相同)學號科系及年級生日(年/月/日)身分證字號聯絡電話E-mail通訊地址護照□有(號碼：)有效期至年月日□無(務必勾選)台胞證(僅飛中國大陸才需填)□有台胞證(號碼：)有效期至年月日□是□否辦加簽，辦_______次加簽□無台胞證(務必勾選)緊急聯絡人與本人關係□父□母□緊急聯絡人電話兵役狀況：□已服□未服□免服(無兵役問題則免勾選)※男同學尚未服役者，出發前須完成出國申請手續。(至入出境管理局網站申辦或持護照親至戶籍所在地鄉鎮區公所兵役單位加蓋出國核准章

2、)最近一學期學業平均成績：學年度學期成績______分外語能力：1.英語□流利□尚可□待加強2.其他_______□流利□尚可□待加強自傳(請簡述個性及才藝)請簡述主要工作/社團經驗1.2.3.申請動機隨表繳付證件(請勾選)□切結書一式兩份□家長/監護人同意書□學生證影本□其他__________________注意事項1.請於該演習申請截止日前提出申請。2.本表請以正楷書寫或打字方式，字跡勿潦草，影印本無效。3.本活動所需費用，一律由申請人自行負擔。4.所填資料如有不實，將取消資格。5.資料繳交不完整者不予錄取，亦不另行通知。申請人簽名：日期：_____________家長/監

3、護人同意書立同意書人茲具結同意(申請人)參加2018新加坡頂尖大學暑期研習活動，活動時間為2018/8/~8/並保證遵守該活動之所有約束及貴校之相關規定。此致國立臺北大學學生家長/監護人(簽章)：身分證字號：□□□□□□□□□□本同意書確為家長/監護人同意並親自簽名，如有假冒簽名者，願自負一切責任並按校規處置。申請人簽名：日期：__________________