转发陕西省电力公司2010年度

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1、转发《陕西省电力公司2010年度商业补充医疗保险理赔操作说明》的通知直属各单位：为进一步完善参保人员医疗保障层次，减轻患病人员医疗费用负担，解除员工后顾之忧。在2008年度商业医疗保险得到参保职工认可的基础上，省电力公司决定2009年继续为全体参保人员购买商业补充医疗保险。近期，商业补充医疗报销工作即将开始，为把省电力公司为大家办的好事办好，使各参保单位方便快捷的掌握2009年度商业补充医疗保险的保障内容，维护广大参保职工利益，特此对2009年度商业补充医疗保险理赔的一些难点、重点进行说明一、保险情况介绍保险期间自2009年9月1日零时起至2010年12月3

2、1日24时止参保单位及参保人员范围2008年底以前参加省电力公司补充医疗保险的参保单位2009年8月31日前的参保人员保障项目在保险期间内，参保人员发生以下两类情况将按照标准进行理赔：1、参保人员发生住院、门诊特殊慢性病、门诊手术或陕西省电力公司医疗专家委员会认定的其他特殊慢性疾病的2、38种重大疾病保障额度在保险期间内，参保人员享受以下保障额度：1、参保人员发生第一项保障项目中的所述疾病时，根据投保时年龄不同享受以下保障额度：30周岁及以下人员500元/人31-40周岁人员800元/人41-50周岁人员1100元/人51周岁及以上人员1400元/人退休人员

3、1600元/人2、参保人员患有第二项保障项目中的38种重大疾病时，享受4000元/人的重大疾病保障。国网公司、省级以上劳模可在上述两项标准的基础上提高，具体提高比例为原额度的50%。具体认定标准和所需资料后述二、理赔认定标准及所需资料1、住院（1）认定标准：参保人员已在单位认定并经过基本医疗报销程序。（2）理赔所需资料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、诊断证明书、住院证明资料复印件（如住院病案首页、出入院记录、出院证明等）、保险期间内住院发票复印件、身份证复印件。2、门诊特殊慢性病（1）门诊特殊慢性病的病种及鉴定标准见通知。（2）理赔所需资

4、料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、二级以上医保定点医院诊断证明书或住院证明资料复印件、保险期间内医疗费用发票复印件、身份证复印件。3、门诊手术（1）认定标准：在二级以上医保定点医院就诊；单项手术费在500元/次以上（费用发票必须注明“手术费”）；符合医保服务范围。（2）理赔所需资料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、二级以上医保定点医院诊断证明书、保险期间医疗发票复印件、身份证复印件。4、重大疾病（1）认定标准：以《英大帐户式团体医疗保险（B款）条款》中定义的38种重大疾病为准（2009年商业理赔重大疾病内容）。（2）理赔

5、所需资料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、二级以上医保定点医院诊断证明书、保险期间医疗发票复印件、确诊疾病必要的检查报告或住院病案复印件（如：病理检查、血液检查、影像学检查等）、身份证复印件5、关于国网公司、省级以上劳模的认定（1）认定标准：2009年8月底以前被评定为国网、省级以上劳模的参保人员，在保险期间内发生疾病符合上述报销范围的。（2）理赔所需资料：根据上述各项疾病要求提供理赔所需资料，同时各参保单位需提供被评定为国网、省级以上劳模的相关证明材料（如：相关评定文件或证书等复印件）。三、理赔时间安排第一批理赔资料收集拟定于2010年7

6、月进行，9月对审核结果进行反馈。第二批理赔资料收集拟定于2010年10月中上旬，以召开理赔工作会议的形式进行（具体内容及要求随后下发）。2010年11月下旬对审核结果进行反馈。第三批理赔资料收集拟定于2011年1月5日前完成。各参保单位需将集中收取后发生的零散理赔资料和前期需要补充的资料全部递交至英大人寿，过时将不再受理。英大人寿完成最终审核后，于2011年春节前完成对单位的集中理赔付款工作。四、理赔资料收集时注意事项1、各参保单位在每张理赔申请书和《陕西省电力公司理赔人员清单》上加盖参保单位社保机构印章。2、提供的《陕西省电力公司理赔人员清单》人名顺序需按

7、照姓名拼音顺序排列，杜绝同一人员多次出现的情况发生。3、理赔资料的整理顺序与《陕西省电力公司理赔人员清单》顺序保持一致，并有与清单序号一致的标注。4、理赔人员清单中的参保职工年龄、类别，以2009年8月31日的时点为准计算周岁年龄、确定退休与否，进而确定医疗报销限额。五、理赔申请书及人员清单六、服务联系人服务联系人：张玉立029-83279021肖亚刚029-83279055电子邮箱：ydlife@sina.com公司地址：西安市互助路66号西部电力国际商务中心18楼附件：英大51种门诊特殊慢性病病种及鉴定标准附件：英大51种门诊特殊慢性病病种及鉴定标准序号

8、病种鉴定标准1恶性肿瘤门诊放化疗提供诊断证明或住院病