luschka胆管损伤的诊治分析

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1、Luschka胆管损伤致迟发性胆瘘的临床分析Luschka胆管是由1863年解剖学家Luschka首先加以描述而得名，亦称为迷走胆管，系机体在发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝外胆管，是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆囊开口处常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段(VI)，管径1－2mm，常有一小动脉伴行[1]，在施行腹腔镜胆囊切除术时，如果电切剥除胆囊过程中损伤Luschka胆管未做妥善处理，在短时间内，由于损伤小，程度轻，电切使之断端收缩并焦痂封闭，术中毫无胆漏迹象，术后由于胆管内压力升高或经过1周左右迷走胆管残端不稳固的焦痂熔解脱落致迟发性胆漏

2、，或由于胆囊床止血时单极电刀电凝时间过长产生的热传导致血管旁的迷走胆管灼伤引起的后期穿孔。其主要临床特点为多发生在病史较长，局部炎症较重、胆囊壁层次不清的患者之中，但手术过程较顺利，无明显的胆道损伤或胆漏迹象，术后恢复较好，进食活动均正常，多在术后1周左右突然出现腹痛和/或腹胀，发作前多有大量进食或进油腻食物史，经抗炎治疗有可能暂时减轻。临床体征不典型，如果局部炎症较重，粘连明显，加上早期胆汁渗漏量少且缓慢，则出现胆囊窝的包裹性积液，累积一定量破入腹腔后才出现典型的腹膜炎表现，或者经右结肠旁沟流入盆腔出现局限性腹膜炎。如果局部炎症较轻，粘连不明显，则胆汁溢入腹

3、腔各个部位，造成弥漫性腹膜炎，也有部分病人表现为以腹胀为主，没有明显腹膜炎体征，伴有血淀粉酶升高，B超或CT提示胰周有渗出或/和腹腔少量积液，早期误认为是急性胰腺炎。迷走胆管在胆囊床间隙的结缔组织中，可有1－3支[2]，多位于胆囊床中下部或胆囊浆膜返折处，在胆囊切除时常因炎症水肿、粘连、解剖层次不清致分离过深或止血时损伤。因此术前视病情给予抗炎治疗以促进炎症消退，尽可能避免水肿最严重时手术，术中迷走胆管结扎是避免迷走胆管损伤引起胆漏最好的办法[3]，而迷走胆管细小，在腹腔镜胆囊切除术中辨认困难，因此剥离胆囊时应尽量贴近胆囊壁进行，保留胆囊壁的浆膜层，避免过深剥

4、离，保证胆囊床肝表面的纤维组织完整。对于胆囊与肝脏之间致密粘连者，不必强求完整切除胆囊，可行胆囊部分切除术。遇到纤维索组织钳夹后再切断，尤其是在剥除胆囊过程中发现有管道通过时切不可想当然地认为是穿支血管而予以电凝切断，应警惕为迷走胆管可能，如不能确定可行术中胆道造影，有可能明确解剖。腹腔镜胆囊切除术后1周左右出现腹痛腹胀要考虑迟发性胆漏可能，而部分病人由于持续少量的胆汁渗漏刺激腹膜反应性渗出，胆汁得以稀释，致腹痛症状不突出，缺乏典型的胆汁性腹膜炎的临床特点，表现为腹胀逐渐加重，腹膜炎体征不明显，甚至仅表现为恢复不满意而误以为是胃肠功能未完全恢复。腹腔穿刺有诊断

5、价值，但起初因腹腔积液较少往往不能抽出任何液体。由于其症状和体征不典型，往往不能早期确诊，延误治疗。ERCP与MRCP是最可靠的诊断方法，能准确诊断胆漏原因[4，5]，MRCP安全，不需造影剂，病人无痛苦。ERCP侵入性操作，对病人有创伤，但同时可取到治疗的作用，经内镜行鼻胆管引流可降低胆管内压力，减少胆汁从漏口流出，减轻局部组织化学刺激，控制感染，有利于胆漏早期愈合，减少并发症发生,对怀疑有胆漏的患者尽早行ERCP效果更为理想[6]。在排除胆总管、肝总管、右肝管等损伤或胆囊管残端漏的情况下，如确实为迷走胆管漏，因胆漏发生时间在术后1周左右，且确诊时大多数患者

6、腹腔中均有胆汁，即使术中放置引流管，经过2－3天引流后无引流液引出均拔除引流管，故大多需再次手术治疗，因此时胆囊床高度水肿，缝合易引起脆弱的肝组织切割，反而导致漏口撕裂扩大，故仅行腹腔冲洗引流术，一般经过5－7天的引流后胆漏会逐渐减少或愈合。由于手术时间距上次手术时间短，无需胆道重建，可在腹腔镜下行腹腔冲洗引流术，创伤小，术后恢复快。也有作者认为可在B超引导下行经皮穿刺腹腔引流术，术后经瘘管造影证实为迷走胆管瘘后，可以同经过瘘管注射TH胶栓堵该迷走胆管[7]。参考文献：[1]尹文亮，韩向峰，顾伟中，等.腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管漏误诊为肠梗阻前列腺炎1例分析[

7、J].中国误诊学杂志，2008，8（24）：5923－5924.[2]柯重伟，郑成竹.腹腔镜外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：88－90.[3]金岚，王捷，李建设，等.腹腔镜胆囊切除术时迷走胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志，2005，3（11）：190－191.[4]AdunaM,LarenaJA,Martinez-GuerenuB,etal.Bileductleaksafterlaparoscopiccholecystectomy:ValueofcontrastenhancedMRCP[J].AbdomImaging,2005,30:48

8、0-487.[5]谭博，谭凤岐，田权威