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1、附录Ａ 伤亡事故统计报表格式表１ 企业职工伤亡事故月（年）报表单位名称：＿＿＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿隶属关系：＿＿＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿经济类型：＿＿＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿企业规模：＿＿＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿国民经济行业：＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿有无开采许可证（矿山填）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代码：＿＿＿＿＿＿＿制表机关：劳 动 部 国 家 统 计 局文 号：劳计字（１９９２）５６号
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4、
5、 伤亡事故件数（件） ｜ 伤亡人数（人） ｜ ｜
6、
7、－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜直接经济｜ 受伤害人
8、
9、 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 总 ｜ 死 ｜ 重 ｜ 轻 ｜ 其中：非本企业人员｜ ｜ 损失工作日
10、
11、总 计｜ 重大死亡事故 ｜ 死亡事故 ｜ 重伤事故
12、 ｜ 轻伤事故 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－｜损 失｜ 总数（工日）
13、
14、 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 计 ｜ 亡 ｜ 伤 ｜ 伤 ｜死 亡｜重 伤｜轻伤｜（元）｜
15、
16、－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－
17、
18、 １ ｜ ２ ｜ ３ ｜ ４ ｜ ５ ｜ ６ ｜ ７ ｜ ８ ｜ ９ ｜１０ ｜１１ ｜１２｜１３ ｜ １４
19、
20、－－
21、－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－
22、
23、 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
24、
25、－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
26、单位负责人签章： 处（科）负责人签章： 制表人签章： 报出日期：
27、 年 月 日 表２ 企业职工伤亡事故月（年）报表 制表机关：劳 动 部 国家统计局 单位： 年 月 文号：劳计字（１９９２）５６号
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29、
30、 ｜
31、 ｜ 合 计 ｜ 技术和 ｜设备、设 ｜ 安全设 ｜ 生产场 ｜ 个人防 ｜ 没有安 ｜ 违反操 ｜ 劳动组 ｜ 对现场 ｜ 教育培 ｜
32、
33、 ｜ ｜ ｜ 设计上 ｜施、工具、｜ 施缺少 ｜ 地环境 ｜ 护用品 ｜ 全操作 ｜ 作规程 ｜ 织 不 ｜ 工作缺 ｜ 训不够、｜
34、
35、 ｜事 故｜ ｜ 有缺陷 ｜附件有 ｜ 或 有 ｜ 不 良 ｜ 缺少或 ｜ 规程或 ｜ 或劳动 ｜ 合 理 ｜ 乏检查 ｜ 缺乏安 ｜其 它
36、
37、 ｜件 数｜ ｜
38、 ｜缺 陷 ｜ 缺 陷 ｜ ｜ 有缺陷 ｜ 不健全 ｜ 纪 律 ｜ ｜ 或指挥 ｜ 全操作 ｜
39、
40、 ｜（件）｜ 伤 亡 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 错 误 ｜ 知 识 ｜
41、
42、 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
43、
44、 ｜ ｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡
45、｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤｜死亡｜重伤
46、
47、－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－
