肱骨骨折(丁俊亮)

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1、康复1708丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别:男性工作单位:无年龄:35岁住址:东台四塘四组婚姻:已婚供史者:患者本人（可靠）出生地:东台入院日期:2008－04－1319：10民族:汉族记录日期:2008－04－1319：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患

2、者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。家族史：否认有家族遗传病史。体格检查T36.7OCP80次/分R17次/分BP123/76mmhg神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房

3、，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。康复1708丁俊亮男35岁318407头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。左上

4、肢详见专科情况，余肢活动自如，无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。实验室及器械检查摄片示：左侧肱骨中段骨折，断端分离，稍错位。初步诊断：左肱骨骨折康复1708丁俊亮男35岁318407病程记录2008－04－1319：30患者丁俊亮，男，35岁，已婚，汉族，农民，家住东台四塘四组，因“左上臂外伤后肿痛一天”入院，病史由患者本人提供（可靠）。一、病史特点：1、男性，35岁

5、。2、患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗。3、一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史。4、体检：T:36.7OC，BP123/76mmhg，神志清楚，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。骨盆挤压分

6、离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。5、辅助检查：摄片示：左侧肱骨中段骨折，断端分离，稍错位。二、初步诊断:左肱骨骨折三、诊断依据：据患者病史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、患肢支具外固定，抬高制动，消肿镇痛等对症治疗，2、完善各项检查，择期手术。2008－04－14　李德祥副主任医师查房记录：患者一般情况尚可，不发热，精神及饮食一般，体检：神志清楚，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率84次/分，律齐，无杂音

7、，腹软，无压痛、反跳痛，左上臂部肿胀，局部压痛明显，左上臂中段可触及骨擦感，有假关节活动，左手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。李主任查房指示：据患者病史、主诉、体征及器械检查，“左肱骨中康复1708丁俊亮男35岁318407段骨折”诊断明确，断端分离，有错位，有手术指征，完善各项手术前检查，患肢支具外固定，抬高制动，择期手术。2008－04－15医患沟通记录：时间：2008－04－1516：00地点：康复病区医生办公室参加人员：李德祥副主任医师周铭剑住院医师患者本人患者因“左肱骨中段骨折”入院，诊断明确，骨折有错位、分离，有手术指征

8、，拟于明日下午在臂丛麻醉下行切开复位内固定术，目前各项术前检查无明显异常，而作相关交代：手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术后感染、肢体肿胀、静脉血栓形成、关节功能受限、内固定滑移或断裂、左侧桡神经损伤、骨不连、骨畸形愈合等风险，患者