睾丸微结石症基础及临床诊断

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睾丸微结石症基础及临床诊断[摘要]目的：对睾丸微结石症的基础与临床诊断进行深入探讨；方法：收集各国相关资料加以比较；结果：对该症的病因、发病机制、临床表现及同肿瘤等其他病症的关系有了进一步了解；结论：目前睾丸微结石症已不是少见的疾病。应进一步深入研究探讨，使患者得到正确的诊断治疗。[关键词]睾丸；微结石；精液；生精细胞；睾丸病理睾丸微石症(testicular8 microlithiasis，TM)是以睾丸内多发钙化为特征的一种临床综合征，过去认为是一种相对少见的疾病，现在看来已经不是少见的疾病。微结石症由Priebe等于1970年首次报道。1987年Dohertyt首次描述了睾丸微小结石症(TM)的声像图特征。虽然TM的预防及治疗目前尚鲜见报道，但TM的病因、发病机制、流行病学及超声表现，特别是与男性不育的相关性，已引起临床的广泛重视。国内以超声诊断报道比较多，实验室检出的报道几乎没有。由于检验人员对其认识不够，根本没有精液中检出睾丸微结石的报道，笔者等(2010)在90例不育症的精液分析中，有精子者50例，无精子者40例，其中检出微结石28例，总检出率为31.11％(28/90)。有精子微结石检出率为22％(11/50)，无精子微结石检出率为42.5％(17/40)。精液中检出睾丸微结石和病理组织形态学进行了观察，现就睾丸微结石症的基础与临床进行综述如下。1　睾丸微结石症的病因与发病机制睾丸微结石症大都于检查其他疾病时发现，然而TM与其他疾病的因果关系目前仍然不清楚。TM－般与下列睾丸内疾病相伴随：男性不育症、腮腺炎、精索静脉曲张、隐睾、睾丸萎缩、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸炎、附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、附睾或精索囊肿、睾丸鞘膜积液、艾滋病、神经纤维瘤、克氏综合征、唐纳氏综合征、男性假两性畸形等疾病有关。Prauscher等调查了一组山地车运动员和受训陆军军人后发现，他们患阴囊疾病，包括TM在内，几率较普通人群高。究其原因，骑山地自行车者及参训士官平时运动量大、特殊的运动方式及训练方式，会导致会阴部，特别是睾丸，受到损伤的几率较普通人群高。因而，可以把TM看作是睾丸受到外伤后不同程度的损伤标记，睾丸内外各种病变的过程也会引起睾丸组织损伤，最终发生TM。8 微石起源于功能不全的足细胞吞噬退化的曲精小管上皮细胞。Vegni-Talluri等利用光镜和电镜观察了一组伴有TM的隐睾患者的睾丸活检标本，首次详尽描述了TM的组成及发生。光镜下可见众多层状排列的非晶体物质环绕着钙核，周围是退化中的细胞，偶可发现一些囊泡。电镜下见到两种主要物质――中心是密集电子形成的核，周边被层状物多层包绕，层状物由沉积在囊泡中的细胞碎片(退化中的线粒体)构成。电子探针微量分析提示微石中心仅有钙而无其他元素。Vegni-Talluri等认为微结石的形成分为两个阶段：第一阶段，含有固缩核和囊泡的退化细胞沉积在曲精小管内，形成钙核：第二阶段胶原纤维样组织层层包绕钙核。Kessaris等观察了一组伴有TM的不育症患者的睾丸活检标本，所观察的现象与Vegni－Talluri等发现的相似。而Nistal等提出的微石形成过程，首先是细胞碎片聚集于曲精小管内形成核团，接着胶原纤维样组织环绕核团沉积，最后出现钙化。可以推断，当睾丸组织(曲细精管上皮)受到损伤脱落到曲细精管内，糖蛋白和钙盐呈环形分层状逐渐沉积在碎屑上，形成同心圆状的钙化团核心，阻塞曲细精管，最终形成TM。我们从睾丸组织切片中看到睾丸曲细精管沉积大小不等的棕黄色结石、形态不规则的晶体沉积物，完全可以造成睾丸曲细精管的病理性损伤，单侧存在微结石同样影响对侧的曲细精管发生睾丸功能生殖障碍，导致无精子症。2　睾丸微结石症流行病学8 关于TM的发生率学者们已做了大量的调查，大都是超声检测的结果。邓春华综合分析有代表性的大规模调查结果，TM的发生率为0.6％～20％，平均为3.3％。这些都是在不同原因就诊(如不育症、睾丸肿瘤等)患者中统计的，而健康人群中TM的发生率则尚无报道。虽然各报道发生率不同，但逐渐达成的共识是TM的发生率正逐渐升高。造成这些发生率的差异可能是研究人群、诊断标准或者说使用的B超频率等不同引起。有经验的检查操作者加上高频小探头可以大大提高睾丸微石症的检出率。TM患者中男性不育症的发生率在17％～23％，男性不育症患者中TM的发生率为3.1％～6.9％。TM的发生率为1.95％，平均年龄31.86岁，年龄范围2～74岁。见表1。3　皋丸微结石症与肿瘤孟庆欣综合文献报告，TM患者睾丸肿瘤的发生率在31％～46％，而恶性肿瘤的发生率为30％；其危险性是正常人群的13.2～21.6倍，但老年患者发生肿瘤的危险性低。特征性TM(classicTM，CTM)与睾丸恶性肿瘤的相关性较局限性TM(IimitedTM，LTM)更密切，但在短期的随访中，TM发展为恶性肿瘤的危险性低。与TM伴发的肿瘤中生殖细胞肿瘤的发生率高，多为精原细胞瘤，这已引起国内外学者的关注。Berger等回顾分析了文献，发现与TM伴发的44个睾丸肿瘤中精原细胞瘤有24个(55％)。现在已有与TM伴发的胸部生殖细胞肿瘤的报道，因而Cast等认为TM也许是生殖细胞肿瘤发生前的标志。以往多认为TM与睾丸肿瘤同时发生8 ，但对TM长期随访后，发现8例发生在TM诊断后，其中最长时间为11年，最短6月。尽管如此，TM与睾丸肿瘤哪个发生在先仍然不确定。Derogee等提出TM是一种癌前期病变，但是目前仍未发现肯定的证据，就是因为TM与睾丸恶性肿瘤的这种相关性，故不能简单地视TM为一种良性病变。4　睾丸微结石症与不育症TM患者男性不育症的发生率在17％～23％，男性不育症患者中TM的发生率为1.3％～3.1％。Thomas等报道伴有TM的不育症患者的精液质量中，精子的活力及移动度比非TM患者的精子活力和移动度明显减弱，精子的功能与睾丸微石症的程度相关。De－Jong等认为伴有TM的不育症患者睾丸活检显示曲细精管萎缩，30％～40％曲细精管中存在细胞碎片。退化的曲细精管影响精子的产生，而萎缩的曲细精管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动，这可能是男性不育的原因。Kessaris及Nistal等则认为退化的曲精小管上皮细胞、微石阻塞曲精小管，影响精子的产生，可能是TM导致不育的原因。Gouveia等报告263例生育功能低下的男性，有20％患有TM。Stoianovic等报告TM在男性不育症的常见病因中占据第2位。故阴囊超声检查在男性不育症的诊断中也非常必要。TM患者睾丸扭转的发生率为17.2％，附睾炎8 10.3％，精索囊肿6.8％，隐睾症为6.7％。也有报告隐睾症手术治疗后16～27年，为2.6％，在未手术的成年人隐睾症中，TM发生率高达50％。TM伴发的其他疾病，多以个案报道。5　毒丸微结石症的临床表现TM患者一般无明显的特异性，临床症状和体征，绝大多数患者是因原发疾病就诊，在行阴囊超声检查时发现的。故TM临床症状和体征多数和原发病有关，常见的临床症状和体征有：阴囊及睾丸疼痛或不适、阴囊肿胀、睾丸肿物、附睾结节、睾丸萎缩、鞘膜积液、睾丸下降不全等。根据Bennett等报告104例TM患者行阴囊超声检查的原因：其中阴囊痛29例，睾丸可触及肿物27例，阴囊肿胀12例，可疑附睾炎11例，不育症10例，可疑鞘膜积液5例、外伤3例、附睾肿物3例、查找肿瘤原发灶2例、腹股沟区疼痛1例、隐睾1例。TM最常见的临床症状是阴囊、睾丸疼痛或不适，疼痛性质为钝痛。本组2例分别因左侧精索静脉曲张和左侧附睾炎行超声检查时偶然发现，除左阴囊坠胀痛和左睾丸疼痛外，无其他不适。体检未发现有睾丸肿瘤的征象。只是1例查体时发现右睾丸质地偏硬，该体征尚未见报道。6　睾丸微结石症的影像学特点8 TM超声影像特征由Doherty等在1987年首次报道。TM超声表现具有特征性，多数为双侧睾丸实质内弥散分布直径<3mm的点状强回声，后方无声影，类似暴风雪般“闪光点”。也可单侧发生或累及附睾。CDFI无特征性改变，其血流参数与正常血供无明显差别。超声检查作为发现TM的首选方法和诊断依据，其诊断标准为：(1)每个切面均能发现多个直径<3mm的点状强回声，后方无声影；(2)点状强回声是相互独立的，弥漫分布于睾丸实质内。TM亦可根据每个切面均能发现点状强回声的多少分为传统TM和局部的TM。传统的TM即每个超声切面均能发现5个以上直径<3mm、后方无声影的点状强回声。局部TM即每个超声切面均发现<5个后方无声影的点状强回声。TM声像图具有特征性，故超声可确定诊断。它的可重复性及无创性在诊断和随访中具有优越性。7　睾丸微结石症病理学特点睾丸微结石是睾丸生精小管内形成分化不良的钙化片，提示与睾丸组织的萎缩和变性有关。TM患者的睾丸活检证明这种钙化灶涉及20％～60％睾丸生精小管，其成分是羟磷灰石。8 笔者等对睾丸微结石进行详细的病理分析，可以看出：曲细精管的病理变化主要从细胞的分化程度、细胞密度、细胞凋亡、胀亡和坏死、生精细胞脱落和曲细精管管径变化等方面进行观察。生精细胞广泛脱落是曲细精管十分显著的病理变化，一般可以看到轻度、中度和重度，重度者可以看到大片生精细胞脱落，造成阻塞曲细精管的管腔。曲细精管生精细胞严重脱落，如果有害因素不能有效控制和排除，随着时间的推移，损害进一步加重，有可能造成继发性唯支持细胞综合征。生精细胞的脱落，继发性唯支持细胞综合征或生精阻滞等病理现象的发生，则是各种因素造成无精子症的重要原因。生精细胞的凋亡和胀亡是生殖生理的常见现象，过度凋亡和胀亡属于病理现象。生精细胞过度凋亡、胀亡和坏死，是睾丸生殖病理细胞变化中的病理现象，在精索静脉曲张不育症的睾丸活检中，却是一种多见的病理变化。我们观察到在睾丸微结石中，生精细胞的胀亡和坏死，更显得明显和突出。在精索静脉曲张患者的曲细精管管径缩小者占2/3。在睾丸生殖病理变化中，曲细精管管径缩小是一项敏感的指标。在睾丸微结石的病理变化中，曲细精管管腔缩小，显得尤为突出和更有临床意义。曲细精管管径缩小，基膜透明化，生精细胞坏死、胀亡和重度生精细胞脱落阻滞管腔，无精子、间质、间质细胞退化和曲细精管高度退化等一系列变化，正是睾丸微结石的病理变化特征。8