药品经营许可证变更审查表

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1、药品经营许可证变更审查表项目原核准事项核准变更事项企业名称(法人企业名称、分支机构名称)注册地址仓库地址法人代表身份证号企业负责人身份证号企业质量负责人姓名:学历:姓名:学历:分支机构负责人姓名:学历:姓名:学历:执业药师姓名:证号:姓名:证号:执业药师姓名:证号:姓名:证号:经营场所面积办公场所面积仓库面积阴凉库:常温库:冷库:易串味库:危险品库:特药库:总面积:阴凉库:常温库:冷库:易串味库:危险品库:特药库:总面积:3验收养护室面积验收养护室设备经营范围增加:撤销:设施设备许可证号发证日期:有效期:GSP证书号:发证日期:有效期:联系人联系电话法

2、定代表人签字:年月日法人公章:年月日备注:3检查组成员成员所在单位姓名(签字)检查项目组长:组员:组员:检查情况及结论检查组长签字:(加盖公章)年月日3

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