彭光洲肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大

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1、南京肛泰中医院姓名彭光洲病区肛肠科床号21病案号201100107入院记录-6-南京肛泰中医院姓名彭光洲病区肛肠科床号21病案号201100107姓名:彭光洲职业：自由性别:男工作单位：不详年龄:45岁住址：江苏省南京市建邺区婚姻状况:已婚病史陈述者：患者本人出生地:江苏省可靠程度：可靠民族:汉族入院日期：2011-11-01发病节气:霜降记录日期：2011-11-01-6-南京肛泰中医院姓名彭光洲病区肛肠科床号21病案号201100107主诉：肛周肿痛一月余。现病史：患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统

2、检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往史：既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。体格检查T36.4℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正

3、常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。-6-南京肛泰中医院姓名彭光洲病区

4、肛肠科床号21病案号201100107专科检查（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。实验室及器械检查（2011.11.01本院）辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1×109/LRBC:4.59×1012/LHGB:146g/LPLT:218×109/L4.凝血两项：PT:12.4SAPTT:37.9S   初步诊断：   

5、 中医诊断：肛周脓肿证型：湿热下注西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师：入院诊断：中医诊断：肛周脓肿证型：湿热下注西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大住院医师：主治医师：-6-南京肛泰中医院姓名彭光洲病区肛肠科床号21病案号201100107病程记录2011-11-0108：25患者彭光洲，男，45岁，以“肛周肿痛一月余”之主诉，门诊以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿

6、、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。查体T36.4℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软

7、，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。外生殖器未查，生理反射存在。病理征未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科情况（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内

8、痔、肛乳头肥大；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1×109/LRBC:4.59×1012/LHGB:14