生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案申请表

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1、备案编号：生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表申请企业：填表日期：应急预案备案申请填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写，同时要制作电子文档。二、本表封面上编写的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。五、本表中的主管单位栏目应填写分公司、办事机构的企业名称。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证

2、机关。七、本表专家审核意见有应急救援预案专家提出审核意见，由组长负责签字并填写。八、应急救援管理部门意见由备案单位审定盖章。九、登记编号规定如下：市安全生产应急救援指挥中心备案编号代码为—BO；各县（市、区）备案编号代码为—BA：离石，BB交城，BC：水文，BD：汾阳，BC：孝义，BF：交口，BG：中阳，BH：柳林，BJ：兴县，BK：岚县，BL：方山，BM：石楼；号码从XX001开始。企业名称日期联系电话传真邮编企业网址电子信箱企业类型非法人企业特别类型经济性质主管单位登记机关法定代表人主要负责人职工

3、人数安全管理人数注册资本经营场所地址产权重大危险源主要管理制度名称应急预案备案情况预案名称预案类型备注分公司应急预案备案情况预案名称预案类型单位名称备注经营单位法人或负责人签字：单位盖章：年月日年月日专家审定意见：经过对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司编制的《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提升、水灾、顶板、运输、地面火灾等八大灾害的专项预案和现场处置方案的审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限公司安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章的标准规定；符合本单位安全生产实际情

4、况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员的职责分工明确，有具体落实措施；有明确、具体的事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应；有明确的应急保障措施，能保障本单位的应急工作要求，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供的信息准确；综合预案、专项预案和现场处置预案能够互相衔接。评审通过。负责人：年月日备案单位审批意见：（公章）负责人：年月日登记编号生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表单位名称单位地址邮政编码法定代表人经办人联系电话传真你单位上报的：经形势审查符合要求，准予备案。（盖章）年月

5、日备案编号：应急预案评审意见表应急预案编制单位名称山西东辉集团邓家庄煤业有限公司评审意见经过对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司编制的《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提升、水灾、顶板、运输、地面火灾等八大灾害的专项预案和现场处置方案的审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限公司安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章的标准规定；符合本单位安全生产实际情况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员的职责分工明确，有具体落实措施；有明确、具体得事故预防措施和应急程序，并与其应

6、急能力相适应；有明确的应急保障措施，能保障本单位的应急工作要求，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供的信息准确；综合预案、专项预案和现场处置预案能够互相衔接。评审通过。评审专家组组长签字：年月日评审组成员表姓名职务/职称签名组长岳新积总经理、高级工程师成员王润全救援专家、工程师成员张银铃高级工程师成员武鹏工程师