0-6岁脑瘫儿童抢救性康复服务记录表 浙江 海宁二院脑瘫康复中心

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1、附件1海宁市“贫困残疾儿童抢救性康复项目”申请表姓名性别□男□女出生年月联系电话身份证号残疾证号家庭住址邮政编码监护人姓名监护人住址家庭经济状况□孤残儿童□享受当地城乡居民最低生活保障□家庭人均年收入在低保标准100～150％之间□当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口□农业户□非农业户享受医疗保险、救助情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险□无医疗救助残疾类别和程度□视力残疾：视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级□听力言语残疾：听力言语残疾程度：○一级

2、○二级○三级○四级□智力残疾智力残疾程度○一级○二级○三级○四级□孤独症孤独症程度○一级○二级○三级○四级□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢脑瘫导致肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级监护人申请我的被监护人基本情况如上。希望获得浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”和“明天计划”项目的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：□白内障免费复明手术□免费验配助听器□免费验配助视器□免费安装下肢假肢□听力言语康复训练□脑瘫康复训练□孤独症康复训练□智力康复训练□人工耳蜗手术及术后康复训练□其

3、他（请注明）：特此申请申请人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）社区、村（居）委会评议意见（盖章）年月日乡镇（街道）残联初审意见（盖章）年月日市残联复审意见（盖章）年月日温州市项目组审核意见（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其他项目不填写）（盖章）年月日身份证（或户口本）、第二代残疾人证和低保证等复印件黏贴处无低保证、困难家庭证件的由市残联审定浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”服务记录表姓名性别□男□女出生年月联系电话身份证号残疾证号家庭住址核证日期监护人姓名与被监护人关系监护人

4、住址联系电话残疾类别和程度□视力残疾：视力残疾程度：O一级O二级O三级O四级□听力言语残疾：听力言语残疾程度：O一级O二级O三级O四级□智力残疾：智力残疾程度：O一级O二级O三级O四级□孤独症：孤独症程度：O一级O二级O三级O四级□肢体残疾：O左小腿截肢O右小腿截肢O左大腿截肢O右大腿截肢O左上肢O右上肢脑瘫导致肢体残疾程度：O一级O二级O三级O四级康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）1．白内障复明手术：（一次手术只允许

5、做一只眼睛）□可以手术：O左眼手术O右眼手术；口不可以手术术前裸眼视力；术后裸眼视力□无光感~<0.02□0.02~<0.05□0.05~<0.1□0.1~<0.3□0.3~人工晶体：□植入；□未植入住院治疗费用：￥元监护人签字：手术医院：（盖章）年月日2．助听器验配：口可以验配：O左耳验配O右耳验配；口不可以验配左耳听力损失分贝；右耳听力损失＿分贝左耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适右耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适助听器验配费用：￥元监护人签字：验配服务机构：（盖章）年月日（续前表）康复需求适应指征

6、筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）3．助视器脸配：口可以验配；口不可以验配视力补偿效果：口最适；口适合；口较适助视器验配费用：￥元监护人签字：验配服务机构：（盖章）年月日4．假肢装配：□可以装配：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿○左上肢○右上肢□不可以装配□装配假肢：○左小腿假肢○右小腿假肢○左大腿假肢○右大腿假肢○左上肢○右上肢假肢装配费用：￥元监护人签字：装配服务机构：（盖章）年月日5．康复训练：□听力言语康复训练□脑瘫康复训练□

7、孤独症康复训练□智力康复训练康复效果：□很好；□较好；□一般；□无效经费补助：￥元监护人签字：康复训练机构：（盖章）年月日6．人工耳蜗手术：康复效果：□很好；□较好；□一般；□无效监护人签字：定点机构：（盖章）年月日说明：此表填写一式四份。一份交受助对象；一份作为定点医院、服务点或训练机构向市残联报销费用的凭据；一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查；一份报市残联备案。